Psychoonkologische Begleitung in der Nachsorge des Mammakarzinoms

Die psychoonkologische Begleitung spielt eine zentrale Rolle in der Nachsorge von Brustkrebspatientinnen. Neben der medizinischen Überwachung sind psychosoziale Aspekte entscheidend für die Lebensqualität und das Wohlbefinden der Betroffenen. Dieser Artikel beleuchtet wichtige Aspekte der psychoonkologischen Nachsorge, von Risikofaktoren über den Umgang mit Fatigue bis hin zu Chancen und Unterstützungsmöglichkeiten für ein Leben nach dem Krebs.

Einleitung: Bedeutung der psychoonkologischen Nachsorge

Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen und hat tiefgreifende Auswirkungen auf das Leben der Betroffenen. Fortschritte in Diagnose und Therapie haben die Überlebensaussichten erheblich verbessert, damit wächst jedoch die Zahl der Langzeitüberlebenden, die mit medizinischen, psychischen und sozialen Spätfolgen konfrontiert sind [1]. Für die ärztliche Nachsorge bedeutet dies: Neben onkologischer Kontrolle sind psychosoziale und psychoonkologische Aspekte integraler Bestandteil einer qualitativ hochwertigen Versorgung.

Nachsorge als Herausforderung

Nachsorge beginnt mit dem Abschluss der Primärbehandlung. Gerade bei Therapieabschluss ist für viele Patientinnen die psychische Belastung besonders hoch. Auch wenn Nachsorgetermine für die Patientinnen angstbesetzt sind, bilden ärztliche Zuwendung, strukturierte Gesprächsführung und regelmäßige Mammadiagnostik das Fundament einer gelungenen Nachsorge.

Intensivierte apparative Nachsorge

Intensivierte apparative Nachsorge, die häufigere diagnostische Tests oder Arztbesuche umfasst, zeigt hingegen keinen Vorteil hinsichtlich der 5- oder 10-Jahres-Gesamtsterblichkeit und Rezidivrate [2].

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist in der Nachsorge bei Brustkrebs besonders sinnvoll: Eine kontinuierliche und integrierte Betreuung mit durchgängig hoher Versorgungsqualität sollte auch die Nachsorge umfassen [3].

Psychoonkologische Risikofaktoren

Mehrere psychoonkologische Risikofaktoren sind prädiktiv für eine erschwerte Krankheitsverarbeitung oder reduzierte Lebensqualität bei Patientinnen mit gynäkologischen Krebserkrankungen [4].

Zentrale Risikofaktoren

Studien zeigen, dass folgende Faktoren das Risiko für eine ungünstige Krankheitsverarbeitung erhöhen [4]:

• Jüngeres Alter
• Geringerer Bildungsstand
• Fehlende soziale Unterstützung
• Geringe religiöse oder spirituelle Ressourcen
• Vermeidender Coping-Stil – die Tendenz, Probleme zu ignorieren oder aktive Bewältigungsstrategien aufzugeben

Copingstrategien im Kontext

Copingstrategien sind gemäß der „Goodness-of-fit-Hypothese” in Abhängigkeit von ihrem Kontext zu beurteilen: Ein Verhalten, das in einer bestimmten Situation wirksam ist, kann in einer anderen Situation wiederum unwirksam sein.

Beispiele für kontextabhängiges Coping:

• Negatives religiöses Coping: Kann für eigentlich hochreligiöse Frauen ungünstig sein, während es bei weniger religiösen Frauen günstiger sein könnte [5]
• Problemorientiertes Coping: Vorteilhaft bei kontrollierbaren Situationen wie Prüfungsvorbereitung oder Operationsvorbereitung

Altersabhängige Herausforderungen

Auch das Alter beeinflusst die psychoonkologische Nachsorge. Obwohl jüngeres Alter ein psychoonkologischer Risikofaktor für Depressionen und Angstzustände bei Brustkrebsüberlebenden ist [6], müssen auch spezifische psychoonkologische Herausforderungen für ältere Krebspatientinnen beachtet werden.

Spezifische Herausforderungen älterer Patientinnen:

• Häufige Diagnoseverzögerung und schlechtere Compliance
• Polypharmakotherapie und Multimorbidität
• Erhöhtes Risiko für soziale Isolation
• Höheres Risiko für unerkannte Depressionen

Früherkennung von Depressionen

Ein zentrales Problem in der Nachsorge ist, dass psychische Belastungen – insbesondere Depressionen – häufig unerkannt bleiben, vor allem bei älteren Patientinnen. Um Depressionen in der Nachsorge rasch zu erkennen, eignet sich der Zwei-Fragen-Screening-Test nach Whooley et al. 1997 [7].

Der Zwei-Fragen-Test umfasst:

1. „Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?”
2. „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?”

Dieser Test hat eine Sensitivität von 96 Prozent [7]. Fällt eine dieser Fragen positiv aus, sollte eine weiterführende Abklärung erfolgen. Ein „Nein” auf beide Fragen hingegen macht das Vorliegen einer Depression sehr unwahrscheinlich.

Umgang mit Fatigue

Unter den zahlreichen Spätfolgen nach einer Brustkrebserkrankung ist Fatigue das am weitesten verbreitete, mit einer Prävalenz von 20 bis 58 Prozent [8–10].

Entstehung von Fatigue

Für die Entstehung von Fatigue gibt es kein einheitliches Erklärungsmodell. Es wird eine psychoneuroimmunologische Genese vermutet, möglicherweise einhergehend mit einer Schädigung der Mitochondrienfunktion. Psychosoziale Wechselwirkungen bestehen u. a. mit:

• Partnerschaft
• Sexualität
• Erlebtem Stress
• Traumata
• Depression
• Einsamkeit

Therapie der Fatigue

Die Therapie der Fatigue ist individuell zugeschnitten und adressiert verschiedene Faktoren [11]:

• Schlechter Umgang mit der Krebserkrankung
• Hohe Rezidivangst
• Dysfunktionale Fatigue-bezogene Kognitionen
• Gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus
• Gestörte Aktivitätsmuster
• Negative soziale Interaktionen
• Geringe soziale Unterstützung

Multimodaler Therapieansatz

Therapeutisch hat sich ein multimodaler Ansatz bewährt [8]:

• Ausdauer- und Krafttraining
• Mind-Body-Interventionen
• Psychoedukation
• Kognitiv-behaviorale Therapie
• Konsequente Behandlung psychischer Faktoren

Studien deuten darauf hin, dass Interventionen wie kognitiv-behaviorale Therapie, Mind-Body-Praktiken und körperliche Aktivität über ihre Auswirkungen auf psychische und physiologische Stressreaktionen indirekt eine positive Immunmodulation bewirken können, indem sie Entzündungsmarker beeinflussen und damit die Fatigue lindern [8].

Subjektive Krankheitstheorie

Der Schlüssel zur Frage, was die Patientin selbst zur Besserung beitragen kann, ist die subjektive Krankheitstheorie der Patientin – ihre persönliche Erklärung für die Entstehung der Erkrankung, die jede Patientin entwickelt. Die Krankheitstheorie umfasst die Integration der Krankheit und die Sinnfindung, mit dem Ziel, die kognitive Kontrolle wiederzuerlangen, und sollte immer ernstgenommen werden. Diese Vorstellung beeinflusst maßgeblich den Umgang mit Krankheit und Therapie, wird aber im ärztlichen Gespräch oft nicht erfragt und unterschätzt, obwohl sie wertvolle Hinweise für die individuelle Betreuung liefern kann.

Cancer Survivorship – Leben mit und nach dem Krebs

Bessere Früherkennung und Therapieoptionen verbessern das Überleben unserer Patientinnen, aber mit den psychischen und physischen Folgen der Therapie müssen die Patientinnen weiterleben. Allerdings sind Nachsorge und Rehabilitation wissenschaftlich nicht gut untersucht, Krebsüberlebende bilden keine homogene Gruppe und sind in der Forschung unterrepräsentiert.

Phasen des Cancer Survivorship

Das Konzept des „Cancer Survivorship” umfasst sämtliche Phasen des Überlebens nach der Krebsdiagnose. Survivorship beginnt mit der Diagnosestellung und lässt sich in verschiedene Stadien unterteilen:

• Das akute Überleben: Diagnose der Erkrankung, Diagnostik und Primärtherapie
• Das verlängerte Überleben: Nach Abschluss der Primärtherapie mit Eintreten der Remission/Konsolidierung, mit Nachsorge und gegebenenfalls Dauertherapie, oft begleitet von Angst vor Rezidiv oder Progredienz
• Das dauerhafte Überleben: Oft mit „Heilung” gleichgesetzt, jedoch weiterhin geprägt von langfristigen gesundheitlichen Auswirkungen oder ökonomischen Folgen

Als „Langzeitüberlebende” gelten Patientinnen, deren Diagnosestellung mehr als fünf Jahre zurückliegt.

Belastung und Integration

Während die Ersterkrankung eine Krise ist, wurde in der Psychoonkologie das Überleben als Belastungsfaktor erkannt. Nach dem Überleben ist eine Integration in den weiteren Lebensentwurf notwendig – misslingt diese Integration, sind höhere Level an Depression und Angst zu beobachten.

Häufige psychosoziale Langzeit- und Spätfolgen [12]:

• Depression
• Angst
• Posttraumatische Belastungsstörung
• Angst vor dem Wiederauftreten der Krebserkrankung
• Probleme bei der Rückkehr zur Arbeit

Zeitlicher Verlauf der Belastung

Die Belastung von Krebsüberlebenden ändert sich im Verlauf und in Abhängigkeit von Risikofaktoren. Ängste nehmen über die Zeit ab [6]:

• Im ersten Jahr: Fast 50 Prozent der Frauen mit frühem Brustkrebs leiden unter Depressionen, Ängsten oder beidem
• Im zweiten bis vierten Jahr: Der Prozentsatz sinkt auf 25 Prozent
• Im fünften Jahr: Nur noch 15 Prozent sind betroffen

Während Frauen in Remission ähnliche Angst- und Depressionswerte wie die allgemeine weibliche Bevölkerung aufweisen, führt ein Rezidiv zu einem starken Anstieg von Ängsten und Depressionen [6].

Einfluss der Therapieform

Auch die Art der Therapie wirkt sich auf die Prävalenz von Angst aus. Chemotherapie, also intensive Therapie, erhöht bei Brustkrebspatientinnen das Angstniveau im Vergleich zu anderen Therapieformen [13]. Gemäß eigenen Untersuchungen erhöhen junges Alter und das Vorhandensein von Kindern die Ängste [14].

Psychosoziale Unterstützung

Metcalfe et al. [15] untersuchten 2012 bei Brustkrebspatientinnen die Entwicklung psychosozialer Funktionen im Verlauf eines Jahres nach drei unterschiedlichen Operationsstrategien: alleinige Mastektomie, Mastektomie mit sofortiger Rekonstruktion oder Mastektomie mit verzögerter Rekonstruktion.

Ergebnisse der Studie

Erfasst wurden:

• Lebensqualität
• Sexualität
• Krebs-assoziierter Distress
• Körperbild
• Depression
• Angst

Unabhängig vom gewählten Operationsverfahren zeigten sich ein Jahr postoperativ in allen Bereichen Verbesserungen. Die Autorenschaft der Studie schließt daraus, dass die psychosoziale Belastung durch die Brustkrebsdiagnose selbst bedingt ist und sich nicht durch bestimmte Behandlungsformen verhindern lässt [15]. Daraus ist zu folgern, dass psychosoziale Unterstützung nach einer Brustkrebsdiagnose immer notwendig ist.

Sexuelle Gesundheit

Ein oft vernachlässigter, jedoch wesentlicher Aspekt der Lebensqualität ist die sexuelle Gesundheit, die in einer wechselseitigen Beziehung zur allgemeinen Lebensqualität steht [16].

Auswirkungen auf das Sexualleben:

• Rund 25 Prozent der Patientinnen berichten über eine Belastung ihrer Partnerschaft [16, 17]
• Ein großer Anteil der Patientinnen gibt eine reduzierte sexuelle Lebensqualität an
• Etwa 35 Prozent der Patientinnen erleben ihre Partnerin oder ihren Partner als emotional nicht verfügbar [18]

Trotz dieser Häufigkeit existieren bislang nur wenige Studien zur sexuellen Lebensqualität von Brustkrebsüberlebenden. Zudem fokussieren sich Behandelnde häufig nur auf physische Beschwerden und weniger auf deren umfassende Auswirkungen auf die Sexualität [17].

Faktoren für sexuelle Zufriedenheit

Die sexuelle Zufriedenheit wird durch mehrere Faktoren beeinflusst. Bestand etwa vor der Erkrankung eine erfüllte Sexualität, kann diese leichter wiedererlangt werden. In diesem Zusammenhang zeigt sich ein bemerkenswertes Paradoxon: Die Akzeptanz der durch die Erkrankung bedingten Diskontinuität kann die Kontinuität der sexuellen Beziehung begünstigen. Wie Brandenburg et al. 2002 [19] treffend formulierten: „Schweigen schafft Tabus, Tabus schaffen Scham, Scham verhindert ein gesundes Sexualleben.”

Ärztliche Kommunikation

Auch eine gelungene ärztliche Kommunikation kann wesentlich zur Wiedererlangung der sexuellen Lebensqualität beitragen.

Empfehlungen für das ärztliche Gespräch:

• Offenheit für sexuelle Themen signalisieren
• Sowohl die Patientin als auch ihre Partnerin oder ihren Partner über mögliche Therapieeffekte aufklären
• Nebenwirkungen einer antihormonellen Therapie thematisieren
• Libidoverlust und Dyspareunie aktiv ansprechen
• Alternativen zur koitalen Sexualität thematisieren

Das Nachsorgegespräch bietet einen geeigneten Rahmen, um auf diese Themen einzugehen – mit dem Ziel, Körpergefühl und Sexualität zu normalisieren.

Unterstützung für Angehörige

Die Situation von Partner oder Partnerin sollte hier nicht außer Acht gelassen werden: Krebs betrifft nicht nur die Patientin, sondern auch ihre Angehörigen. Deren psychische Belastung kann ähnlich hoch sein wie die Belastung der Patientinnen selbst [20]. Gleichzeitig sind sie die wichtigste Ressource zur Unterstützung der Patientinnen. Es ist daher von hoher Relevanz, auch dem Partner oder der Partnerin der Patientin gezielte Unterstützung anzubieten.

Chancen der Nachsorge

Die Nachsorge nach einer Brustkrebserkrankung dient nicht nur der frühzeitigen Erkennung eines Rezidivs, sondern eröffnet zahlreiche Chancen und positive Ansatzpunkte für die Patientinnen.

Sekundärprävention und Verhaltensänderungen

Die Nachsorge bietet die Möglichkeit, die Frage nach sekundär-präventiven Verhaltensänderungen aufzugreifen. Sie stellt gleichzeitig einen wichtigen Ansatzpunkt dar, um die Minderung des Selbstwertgefühls zu korrigieren.

Förderung körperlicher Aktivität

Nachsorge kann zudem zur Motivierung zu körperlicher Aktivität und sportlicher Betätigung genutzt werden, was zu einer Verbesserung der Lebensqualität und des Überlebens führt.

Gesundheitsfördernde Maßnahmen

Auch gesundheitsfördernde Maßnahmen lassen sich im Rahmen der Nachsorge ansprechen:

• Verzicht auf Nikotin
• Anpassung des Lebensstils
• Überwachung möglicher Langzeitfolgen der Therapie

Leben nach dem Krebs

Leben nach dem Krebs kann bedeuten, besorgter um die Gesundheit zu sein als vorher und unsicher zu sein, wie man nach dem Therapieabschluss „alleine” zurechtkommt.

Gleichzeitig kann Leben nach dem Krebs bedeuten:

• Das Leben mehr zu genießen
• Die kleinen Dinge zu schätzen
• Sich selbst besser akzeptieren zu können

Zusammenfassung

Der Artikel beleuchtet die psychoonkologische Nachsorge bei Brustkrebs. Durch verbesserte Therapien steigt die Zahl der Langzeitüberlebenden, die mit Spätfolgen wie Fatigue, Depressionen und Ängsten konfrontiert sind. Die psychische Belastung ist oft nach Abschluss der Primärtherapie am höchsten. Risikofaktoren wie junges Alter oder fehlende soziale Unterstützung erschweren die Krankheitsverarbeitung. Die Nachsorge sollte daher nicht nur der Rezidiverkennung dienen, sondern auch psychosoziale Aspekte, sexuelle Gesundheit und die Lebensqualität aktiv adressieren. Ein interdisziplinärer Ansatz und die Einbeziehung von Partnern sind entscheidend für eine gelungene Begleitung.

Fazit

Der Zeitpunkt der stärksten psychischen Belastung ist individuell verschieden, tritt aber häufig nach Abschluss der Primärtherapie auf. Jede Phase der Erkrankung stellt andere psychische Anforderungen an die Patientinnen, deshalb sollten psychoonkologische Aspekte von Anfang an in die Behandlung integriert werden.

Literatur:

1. Bergelt C, Koch-Gromus U et al. AG LONKO („Langzeitüberleben nach Krebs“) im Nationalen Krebsplan Unterarbeitsgruppe „Bedarfsgerechte Versorgungsmodelle“. Empfehlungspapier, Stand: 18.06.2021
2. Lafranconi A, Pylkkänen L, Deandrea S et al. Intensive follow-up for women with breast cancer: review of clinical, economic and patient’s preference domains through evidence to decision framework. Int J Health Policy Manag 2017; 6: 321–328
3. Selby P, Gillis C, Haward R. Benefits from specialised cancer care. Lancet 1996; 348: 313–318
4. Pearman T. Quality of life and psychosocial adjustment in gynecologic cancer survivors. Health Qual Life Outcomes 2003; 1: 33
5. Zwingmann C, Müller C, Körber J, Murken S. Religious commitment, religious coping and anxiety: a study in German patients with breast cancer. Eur J Cancer Care 2008; 17: 361–370
6. Burgess C, Cornelius V, Love S et al. Anxiety and depression in women with early breast cancer: five year observational cohort study. BMJ 2005; 330(7493): 702–702
7. Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. Case-Finding Instruments for Depression: Two Questions Are as Good as Many. J Gen Intern Med 1997; 12: 439–445
8. García-González D, Medino-Muñoz J, Romero-Elías M et al. Biological mechanisms of cancer-related fatigue in breast cancer survivors after treatment: a scoping review. J Cancer Surviv 2025; 19: 414–444
9. Sekse RJT, Hufthammer KO, Vika ME. Fatigue and quality of life in women treated for various types of gynaecological cancers: a crosssectional study. J Clin Nurs 2015; 24: 546–555
10. Harrington CB, Hansen JA, Moskowitz M et al. It’s Not over When it’s Over: Long-Term Symptoms in Cancer Survivors—A Systematic Review. Int J Psychiatry Med 2010; 40: 163–181
11. Abrahams HJG, Gielissen MFM, Donders RRT et al. The efficacy of Internet-based cognitive behavioral therapy for severely fatigued survivors of breast cancer compared with care as usual: A randomized controlled trial. Cancer 2017; 123: 3825–3834
12. Arndt V, Hilgendorf I, Kaatsch P. AG LONKO („Langzeitüberleben nach Krebs“) im Nationalen Krebsplan. Empfehlungspapier der Unterarbeitsgruppe „Datenerhebung und Datenanalyse“. Bundesministerium für Gesundheit 2021: 1–17
13. Lim CC, Devi MK, Ang E. Anxiety in women with breast cancer undergoing treatment: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2011; 9: 215–235
14. Siedentopf F. Integration psychosomatischer Aspekte in die medizinische Behandlung. In: Diegelmann C, Isermann M (Hrsg.): Ressourcenorientierte Psychoonkologie. Psyche und Körper ermutigen. Stuttgart: Kohlhammer-Verlag, 2016
15. Metcalfe KA, Semple J, Quan ML et al. Changes in Psychosocial Functioning 1 Year After Mastectomy Alone, Delayed Breast Reconstruction, or Immediate Breast Reconstruction. Ann Surg Oncol 2012; 19: 233–241
16. Momeni ES, Danesh M, Moosazadeh M et al. Sexual Quality of Life of Breast Cancer Survivors: A Cross- Sectional Study. Asian Pac J Cancer Prev 2023; 24: 1622–1629
17. Willers N, Enzlin P, Neven P, Han SN. Sexuality after breast cancer treatment: An experience of asymmetry. Womens Health 2025; 21: 1–11
18. Walsh SR, Manuel JC, Avis NE. The impact of breast cancer on younger women’s relationships with their partner and children. Fam Syst Health 2005; 23: 80–93
19. Brandenburg U, Sperling H, Hartmann U et al. Sexualität im Alter. Urologe [A] 2002; 41: 346–349
20. Sklenarova H, Krümpelmann A, Haun MW et al. When do we need to care about the caregiver? Supportive care needs, anxiety, and depression among informal caregivers of patients with cancer and cancer survivors. Cancer 2015; 121(9): 1513–1519