Hybrid-DRG-Torso mit Effekt auch für Augenheilkunde

Kurz vor Weihnachten veröffentlichte das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) die „Verordnung zu Hybrid-Diagnosis Related Groups (Hybrid-DRG)“, die wenige Tage später, nämlich zum 1.1.2024, auch direkt in Kraft getreten ist. Mit nur zwei Paragrafen ist diese Fassung ein Torso. Ein Beitrag von Ursula Hahn.

Im Vergleich zum Verordnungsentwurf im September (darin perspektivisch auch augenmedizinische Leistungen als Ausbaureserve) ist diese Fassung nur noch ein Torso: Sie besteht aus zwei (!) Paragrafen, eine Reihe Detailregeln sind entfallen und vor allem tritt sie nach einem Jahr – zum 31.12.2024 – schon wieder außer Kraft.

Offizielle Begründung dafür: in § 115f SGB V sei ein Fehler (es fehle die Dynamisierung der Vergütung), der erst noch via Gesetzgebung korrigiert werden müsse. Dass das Ministerium infolge dieser rechtlichen Hürde die Verordnung nicht ganz verschoben hat, kann man als Indiz werten. Das Ministerium will unbedingt und bleibt am Ball. Der genauere Blick – auch auf die Regelungsinhalte, die es nicht in die in Kraft getretene Fassung geschafft haben – lohnt sich daher. Und zwar für Krankenhäuser, Vertragsärzte und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) – alle drei Gruppen können laut § 115f Hybrid-DRG erbringen und abrechnen. Der folgende Überblick zu den Regelungen und Effekten der Hybrid-DRG führt die Kenntnisse dazu nach bestem Wissen zusammen. Allerdings gibt es noch Unschärfen, so dass sich Einschätzungen auch noch ändern können.

Hybrid-DRG als Instrument der Ambulantisierung

§ 115f Sozialgesetzbuch (SGB V) sieht eine „spezielle sektorengleiche Vergütung“ (oder auch Hybrid-DRG) vor unabhängig davon, ob die Leistung ambulant oder stationär erbracht wird. Die auf Mischkalkulation basierende Vergütungshöhe liegt zwischen den Niveaus bei stationärer und ambulanter Erbringung – aus Krankenhaussicht ist eine rein stationäre Versorgung+ nicht kostendeckend. Je größer die Zahl ambulanter Eingriffe, umso besser ist der Deckungsbeitrag – und darin liegt auch die Steuerungswirkung der Hybrid-DRG.

Ab 1.1.2024 fallen insgesamt 244 Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) aus den Bereichen Hernieneingriffe, Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und Exzision eines Sinus pilonidalis auf, insgesamt zwölf Starter Hybrid-DRG (Abbildung 1). Die von Hybrid-DRG betroffenen Fächer bewerten OPS und Hybrid-DRG ganz unterschiedlich: Soweit OPS in der Vergangenheit vor allem wegen unzureichender Sachkostenregelungen stationär erbracht wurden, können sie damit umgehen. Bei anderen OPS wird das Ambulantisierungspotenzial aus medizinischen Gründen als eher gering eingeschätzt, entsprechend deutlich ist die Kritik.

Gretchenfrage: Reicht das Geld?

Die Euro-Vergütungen der Hybrid-DRG liegen zwischen rd. 30 und 60 Prozent unter den jeweiligen Hauptabteilungs-DRG. In zahlreichen Stellungnahmen haben von den Hybrid-DRG betroffene Fächer vorgerechnet, dass das nicht reicht. Das gilt natürlich besonders bei OPS mit hohem stationärem Versorgungsbedarf, aber auch bei ambulanter Versorgung geraten sie bei aufwendigeren OPS und solchen mit hohen Sachkosten ins Minus. Die Hauptabteilungs­sicht ist nochmal deutlich dramatischer. Auch die Hybrid-DRG rückt damit – zumindest partiell – in die Nähe von Systemversagen: In der Augenheilkunde kennen wir das zur Genüge aus der Welt der ambulant durchführbarer Operationen (AOP), z.B. bei strabologischen Operationen. Seit dem 1.1.2023 erzwingt das Regelungswerk eine ambulante Durchführung, ohne die dafür erforderlichen flankierenden Rahmenbedingungen und finanzielle Ausstattung bereitzustellen. „Die prekäre „Ambulantisierungs­strategie“ trifft besonders die Patienten und Patientinnen, die, wenn überhaupt, nur noch mit Mühe einen Arzt oder eine Ärztin finden. Für die Versorgung ist das eine Katastrophe. Und im Zweifelsfall landet der schwarze Peter bei den Ärzten und Ärztinnen.“ [2]. Ein weiteres finanziell unzureichendes Zwangskorsett kann die Versorgung wirklich nicht gebrauchen.

Zwei die Schärfe der Hybrid-DRG abmildernde Regelungen haben es nicht aus dem Verordnungsentwurf in die gültige Fassung geschafft. So fehlt die alternative Abrechnungsmöglichkeit Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) statt Hybrid-DRG, außerdem der explizite Hinweis, dass zusätzlich zur Hybrid-DRG Bewertungsrelationen der Pflegeerlös sowie Zusatzentgelte zu einigen Therapien respektive Indikationen gesondert berechnet werden können. Der Spitzenverband der Krankenkassen hatte insbesondere gegen die EBM-Ausweichlösung vehement protestiert und damit wohl auch Erfolg.

„Waschzettel“: Wann Hybrid-DRG, AOP und Co.?

Die Zuordnung zu einer Leistung zu einem Abrechnungsregelwerk wird mit Hybrid-DRG komplizierter, denn damit kommt eine weitere Abrechnungsform an den Start. Zugleich ist die Hybrid-DRG der Startpunkt der Prüfung, was wie abgerechnet wird. Im Folgenden die schematische Übersicht, die im konkreten Fall noch mal deutlich kompliziert sein kann.

1. Ob eine Leistung nach Hybrid-DRG abzurechnen ist, entscheidet sich nicht nur nach OPS, relevant ist das Ergebnis nach DRG-Browser. Laut gültiger Fassung der Verordnung greifen neben der in Anlage 1 aufgeführten OPS andere Zuordnungskriterien aus dem Definitionshandbuch „aG-DRG German Diagnosis Related Groups Version 2024“ des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus vom 28. November 2023*“ [3]. Das sind u.a. Diagnose nach ICD, Liegedauer (bei einer Liegedauer >1 Tag fällt der Fall z.B. aus der Hybrid-DRG raus) und der Komplexitätsgrad des Patienten nach Patient Clinical Complexity Level (PCCL). Eine besondere Problematik aus dem Blickwinkel von Belegärzten/Vertragsärzten: Es gibt keinen für ihre Bedürfnisse adaptierten DRG-Brower und sie haben keine Erfahrung damit. Ist die Leistung „hybrid“, kann ambulant oder stationär versorgt werden. Die Vergütung ist die Hybrid-DRG, die entweder vom Krankenhaus oder von Vertragsärzten/Belegärzten/MVZ für alle an der Versorgung beteiligten Leistungserbringer abgerechnet wird. 
2. Fällt die Leistung nicht unter Hybrid-DRG, ist zu klären, ob die OPS zum AOP-Katalog gehört [4]. Wenn ja, kann bei Vorliegen eines Kontextfaktors stationär operiert werden – in dem Fall rechnet das Krankenhaus die jeweils für die Abteilungsform relevante DRG ab, der Belegarzt stellt seine Leistung nach EBM Kapitel 36 in Rechnung. Die ambulante Versorgung nach AOP-Vertrag wird nach Kapitel 31 des EBM abgerechnet.
3. Fällt der Fall weder unter Hybrid-DRG noch unter AOP-Katalog, dann teilt sich der Entscheidungsbaum nach Vertragsärzten und Krankenhäusern auf. Vertragsärzte können die OPS (ambulant oder stationär) nur erbringen, wenn sie im EBM gelistet ist; Kontextfaktoren sind bei einer eventuellen stationären Durchführung nicht nötig. Krankenhäuser können alle Leistungen, die nicht dem Verbotsvorbehalt für Krankenhäuser unterworfen sind, stationär durchführen.

Man darf gespannt sein, wie sich das Verfahren einspielt. Das gilt nicht nur mit Blick auf Leistungserbringer, ein weiterer Player ist der Medizinische Dienst: Die Prognose ist sicher realistisch, dass er sich besonders dann „interessiert“ zeigt, wenn eine OPS aus dem Hybrid-DRG-Katalog wegen anderer Zuordnungskriterien – und hier insbesondere der Liegezeit – dann doch „regulär“ stationär erbracht und abgerechnet wird. 

Steuerungswirkung von Komplexpauschalen kritisch

Hybrid-DRG sind in mehrerlei Hinsicht als Komplexpauschalen angelegt, die DRG-Logik stand deutlich erkennbar Pate. Der EBM enthält zwar auch Pauschalierungselemente, der (durchschnittliche) zeitliche Aufwand und Schwierigkeitsgrad einer Operation und Prozedur korreliert jedoch grundsätzlich mit der Vergütungshöhe. In einer Hybrid-DRG sind OPS mit ganz unterschiedlichen zeitlichen Aufwänden und Schwierigkeitsgraden zusammengefasst. Pauschalierung hat deutliche Schattenseiten, wie die im OcuNet Verbund organisierten schwerpunktversorgenden Zentren nur zu gut wissen. Dass in den Zentren der Anteil der Patienten mit komplexem Versorgungsbedarf überdurchschnittlich hoch ist, geht zulasten der Wirtschaftlichkeit. Dass Rosinenpickerei möglich ist, ist die andere Seite der Pauschalierungsmedaille. Beides ist nicht sachgerecht und steht nicht im Einklang mit Anreizen für eine gute Versorgung.

Eine zweite Dimension der Komplexpauschale: Sie zwingt alle an der Versorgung Beteiligten unter ein Abrechnungsdach. „Mit der Hybrid-DRG sind alle im Zusammenhang mit der Behandlung … entstandenen Aufwände abgegolten. Die Hybrid-DRG erfolgt unabhängig von der Anzahl der beteiligten Leistungserbringer nur einmalig.“ Hauptabteilungen sind das gewohnt, die EBM-Welt kennt das nicht: Die Leistungserbringung wird von jeweils wirtschaftlich selbstständigen Einheiten verantwortet. Hier rechnen Operateur und Anästhesist und bei einer belegärztlichen Durchführung auch das Krankenhaus jeweils getrennt ab. Die Aushandlungsprozesse werden erwartbar nicht leicht werden – aber auch Krankenhausabteilungen müssen sich dort einbringen, wenn sie mit Vertragsärzten kooperieren wollen.

Perspektive: Hybrid-DRG in der Augenheilkunde

Der gecancelte Verordnungsentwurf nannte 55 DRG als Ausbaureserve für Hybrid-DRG. Die in Kraft getretene Verordnung nennt sie nicht mehr, was in Anbetracht der kurzen Gültigkeitsdauer auch nur konsequent ist. Ganz vom Tisch sind sie damit aber (vermutlich) nicht, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat sich in einem Schreiben an die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und den GKV-Spitzenverband bereits darauf bezogen.

Zur Reserve gehör(t)en auch vier ophthalmologische DRG, die 2022 zusammen rund 40 Prozent der stationären Fälle der Augenheilkunde ausmachten (Abbildung 2). Die Einbeziehung in die Hybrid-DRG bedeutet zwar nicht automatisch, dass es keine „klassisch“ stationäre Versorgung mehr dazu gibt (s.o.), trotzdem ist das Potenzial erheblich.

Vertragsärztliche Zentren sehen insbesondere in der Einbindung der C03B Potenzial – immer vorausgesetzt, die Vergütung ist adäquat. Zentren haben in der Vergangenheit die Leistungen ambulant und stationär erbracht – aber nur im Wege von Modellvorhaben. Die Expertise ist da, die Modellvorhaben aber sind weitgehend ausgelaufen. Auch hier Systemversagen mit Ansage: Die Vergütung nach EBM ist sowohl für ambulante wie stationäre Erbringung nicht kostendeckend, außerdem fehlen im EBM wichtige OPS. Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) hat Kritikpunkte an der ophthalmologischen Ausbaureserve formuliert [5]. Sie führt den für alle Fächer geltenden Aspekt an, dass es bei Hybrid-DRG adäquate Strukturen für Nachsorge geben müsse. Tatsächlich haben wir in der Augenheilkunde vergleichsweise gute Strukturen für postoperative Versorgung – entscheidend ist vielmehr, wie der zusätzliche Versorgungsbedarf in ambulanten Strukturen finanziert wird. Völlig zu Recht weist die DOG darauf hin, dass eine stationäre Durchführung aus medizinischem oder sozialem Grund im Einzelfall indiziert sein kann. Das Konzept der Hybrid-DRG verhindert jedoch keine stationäre Durchführung, sie ist nur nicht mehr in der Einzelfallbetrachtung kostendeckend. In der Pressemitteilung nimmt die C64Z und hier das 24-Stunden-Monitoring des Augeninnendrucks eine besondere Rolle ein. „Dieses Monitoring beinhaltet allerdings auch nächtliche Messungen, es ist also so gut wie ausgeschlossen, dieses Monitoring ambulant zu erbringen“.

Hybrid-DRG stellt Vertragsärzte und MVZ vor Herausforderungen

Diese Hybrid-DRG-Verordnung wurde mit Krankenhäusern im Blick verfasst. Das überrascht nicht, denn vor allem Krankenhäuser sollen sich in Richtung Ambulantisierung bewegen. Die erfolgreiche Ambulantisierung der Kataraktoperation hat jedoch gelehrt, wie wichtig die Einbindung von Vertragsärzten ist. Diese Lektion hat auch der Gesetzgeber verstanden, Hybrid-DRG stehen auch Vertragsärzten und MVZ offen. Aber: Die Regelungen im Detail bringen Vertragsärzte und MVZ ins Hintertreff. Es fehlt ihnen die Erfahrung mit DRG – eine ganz eigene und komplexe Welt, sie müssen sich erst an DRG-Browser herantasten, sie haben keinen Masterplan, wie das Geld unter den verschiedenen Beteiligten verteilt wird. Sie beherrschen nicht die geforderte Abrechnung. Es gibt auch ganz praktische Gründe: Es gibt bislang keine auf die Bedürfnisse von Vertragsärzten angepassten Browser. Die existierenden Browser verlangen alle die Angabe des Abteilungstyps wie Haupt- oder Belegabteilung – die Information kann die Praxis und das MVZ nicht bieten.

Wichtig ist, dass sich Vertragsärzte und MVZ nicht den Schneid abkaufen lassen. Wir hören, dass Krankenhäuser „ihren“ Vertragsärzten attraktive Entlohnungen anbieten, wenn diese alle sowohl die ambulanten als auch die stationären Hybrid-DRG in der Krankenhausinfrastruktur erbringen und das Krankenhaus als Spitze des Hybrid-DRG-Teams akzeptieren. Vermutlich wird das den Häusern, die keinen Wettbewerber (anderes Krankenhaus oder ambulantes Operationszentrum) in der Region haben, auch gelingen. In den Fächern des Starterkatalogs fehlt es vielerorts an ambulanten Operationskapazitäten, so dass hier – zumindest auf Zeit – Krankenhäuser im Vorteil sind. Die Gemengelage in der Augenheilkunde wird sich anders darstellen, hier gibt es bereits eine gewachsene Struktur an Operationszentren außerhalb von Kliniken. Aber: Die Pflöcke, die jetzt eingerammt werden, haben potenziell natürlich auch Auswirkungen auf die Augenheilkunde – wenn ophthalmologische Indikationen in den Hybrid-DRG-Katalog aufgenommen werden.

Kommt die Hybrid-DRG denn überhaupt zum 1.1.2024?

Tatsächlich ist viel in der Schwebe, was es für den „Vollzug“ von Hybrid-DRG braucht. So fehlen die Regularien für die Abrechnung – dafür ist dann wieder die Selbstverwaltung zuständig. In Rundschreiben von Landeskrankenhausgesellschaften wird davon ausgegangen, dass die Abrechnung erst ab dem 1.4.2024 erfolgen kann, dann aber rückwirkend zum 1.1.2024. Was aus Sicht der Krankenhäuser noch fehlt, sind Klarstellungen, ob sie das Pflegebudget und die zusätzlichen Zusatzentgelte bei Hybrid-DRG abrechnen dürfen.

Speziell für die vertragsärztliche/belegärztliche Versorgung fehlen Instrumente – konkret der auf vertragsärztliche Belange angepasste Hybrid-DRG-Browser und ein Abrechnungsweg -, um Hybrid-DRG abzurechnen. Der Bundesverband der Belegärzte und Belegkrankenhäuser hat hierzu Unterstützung bei der KBV angefordert.

Wie schnell es geht, wird auch davon abhängen, wie ernst es das Bundesministerium und die Krankenkassen meinen. Wie bei allen neuen Abrechnungsinstrumenten gibt es Pro- und Contra-Vertreter, die ihre Kräfte gegeneinander messen werden.  Auf jeden Fall macht es viel Sinn, dranzubleiben.   

Referenzen:

1. https://www.recht.bund.de/bgbl/1/2023/380/VO
2. https://www.ocunet.de/pdfs/23_Hahn_StraboOP%20Systemversagen%20mit%20Ansage_ON.pdf.
3. https://www.g-drg.de/ag-drg-system-2024/definitionshandbuch
4. . Hahn, U. Neue AOP-Regeln fallen aus ophthalmologischer Sicht durch. CONCEPT Ophthalmologie 2-2023; 40-43. https://www.ocunet.de/pdfs/Neue%20AOP-Regeln%20Hahn%20cpt%2002-2023.pdf
5. https://www.dog.org/pressemeldungen/augenaerzte-sehen-nachbesserungsbedarf-bei-bmg-entwurf-zu-hybrid-drg

Korrespondenzadresse:

Priv.-Doz. Dr. rer. medic. Ursula Hahn, Geschäftsführerin OcuNet Verbund, zentrale@ocunet.de

Der Beitrag erscheint auch in der Printausgabe CONCEPT Ophthalmologie 01/2024.

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