Die Sarkoidose ist eine systemische granulomatöse Erkrankung unklarer Ätiologie, die durch die Bildung nicht-verkäsender Epitheloidzellgranulome in verschiedenen Organen charakterisiert ist. Mit einer Inzidenz von 10-40 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner tritt sie bevorzugt zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr auf, wobei Frauen etwas häufiger betroffen sind. Die weltweite Prävalenz variiert stark, mit höheren Raten in nordeuropäischen Ländern und bei Personen mit afrikanischer Abstammung.
Pathogenese und genetische Grundlagen
Die genaue Ursache der Sarkoidose bleibt trotz intensiver Forschung ungeklärt. Aktuelle Erkenntnisse deuten auf ein komplexes Zusammenspiel genetischer Faktoren und Umwelteinflüsse hin. Genetische Untersuchungen haben verschiedene Risikogene identifiziert, darunter Mutationen im BTNL2-Gen auf Chromosom 6, die das Erkrankungsrisiko signifikant erhöhen können. Bei homozygoten Mutationsträgern kann sich das Risiko sogar verdreifachen. Weitere relevante Gene umfassen ANXA11 sowie das NOD2-(CARD15)-Gen, das mit familiärer Sarkoidose assoziiert ist.
Auf immunologischer Ebene steht die Aktivierung von CD4-positiven T-Zellen im Vordergrund, die mit antigenpräsentierenden Zellen interagieren und zu TH1-Zellen differenzieren. Diese Zellen produzieren vermehrt proinflammatorische Zytokine wie TNF-α, Interferon-γ und Interleukin-2, was zur charakteristischen Granulombildung führt. Die Hypothese einer überschießenden Immunantwort auf ein bisher unbekanntes Antigen bei genetisch prädisponierten Personen gilt derzeit als wahrscheinlichste Erklärung.
Klinisches Erscheinungsbild
Das klinische Bild der Sarkoidose ist durch ihre Multiorganmanifestationen äußerst variabel, weshalb sie auch als „Chamäleon unter den Krankheiten“ bezeichnet wird. Die Erkrankung kann akut oder chronisch verlaufen und nahezu jedes Organ betreffen. Allgemeine Symptome wie Müdigkeit, Leistungsminderung, Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust sind häufig.
Die Lunge ist mit einer Beteiligung von über 90% das am häufigsten betroffene Organ. Typische pulmonale Symptome umfassen trockenen Husten, Belastungsdyspnoe und Thoraxschmerzen. Die Lungenbeteiligung wird anhand des Röntgenbefundes in verschiedene Stadien klassifiziert, von der isolierten bihilären Lymphadenopathie bis zur fortgeschrittenen Lungenfibrose.
Die Haut ist in etwa 30% der Fälle betroffen. Die häufigste Hautmanifestation bei akuter Sarkoidose ist das Erythema nodosum – schmerzhafte, rötlich-bläuliche Knoten, besonders an den Unterschenkeln. Bei chronischen Verläufen können verschiedene Formen auftreten, darunter der charakteristische Lupus pernio mit rötlich-blauen, glänzenden Knötchen im Gesicht, sowie großknotige, kleinknotige, plaqueförmige und subkutan-knotige Formen. Eine besondere Manifestation ist die Narbensarkoidose, bei der sich Granulome in alten Narben bilden.
Weitere häufig betroffene Organe sind die Augen (Uveitis, Tränendrüsenvergrößerung), das Herz (Arrhythmien, Kardiomyopathie), die Leber (häufig asymptomatisch mit erhöhten Leberenzymen), der Bewegungsapparat (Arthritis, Knochenzysten) und das Nervensystem (Hirnnervenläsionen, besonders Fazialisparese). Spezifische Symptomkomplexe wie das Löfgren-Syndrom (akute Form mit Trias aus bihilärer Lymphadenopathie, Erythema nodosum und Sprunggelenksarthritis) und das Heerfordt-Syndrom (Fieber, Parotisschwellung, Fazialisparese und Uveitis) werden als eigenständige Syndrome klassifiziert.
Diagnostik
Die Diagnose der Sarkoidose stützt sich auf eine Kombination aus klinischen, radiologischen und histopathologischen Befunden sowie dem Ausschluss relevanter Differentialdiagnosen. Der histologische Nachweis nicht-verkäsender epitheloidzelliger Granulome ist für die Diagnosesicherung entscheidend.
In der Bildgebung zeigt das Röntgen-Thorax die charakteristische bihiläre Lymphadenopathie und Parenchymveränderungen. Die hochauflösende Computertomographie (HR-CT) detektiert auch geringere Krankheitsausprägungen und zeigt typische perilymphatisch angeordnete Noduli. Die 18F-FDG-PET/CT hat sich besonders zur Darstellung extrathorakaler Manifestationen und zur Identifikation geeigneter Biopsiestellen bewährt.
Labordiagnostisch findet sich häufig ein erhöhtes Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) im Serum, erhöhte Entzündungsparameter, Hyperkalzämie und Hyperkalzurie. Die bronchoalveoläre Lavage zeigt typischerweise eine Lymphozytose mit erhöhtem CD4/CD8-Verhältnis. Wichtige Differentialdiagnosen umfassen Tuberkulose, Pilzinfektionen, Pneumokoniosen, Lymphome und Vaskulitiden.
Therapie
Die Therapie der Sarkoidose richtet sich nach dem Organbefall, der Krankheitsaktivität und dem Verlauf. Nicht jeder Patient benötigt eine medikamentöse Behandlung, da in vielen Fällen eine Spontanremission eintritt. Eine Behandlung ist jedoch indiziert bei symptomatischer Lungenbeteiligung mit Funktionseinschränkung, extrapulmonalen Organmanifestationen mit Funktionseinschränkung (besonders bei Herz-, ZNS- oder Augenbeteiligung), Hyperkalzämie, progressiver Erkrankung mit Gefahr irreversibler Organschäden oder kosmetisch störenden Hautläsionen.
Glukokortikosteroide bilden die Erstlinientherapie bei behandlungsbedürftiger Sarkoidose. Die initiale Dosis beträgt typischerweise 20-40 mg Prednisolonäquivalent täglich, mit langsamem Ausschleichen über 4-6 Monate. Bei unzureichendem Ansprechen oder zur Einsparung von Steroiden kommen als Zweitlinientherapie Basistherapeutika wie Methotrexat, Azathioprin, Leflunomid oder Hydroxychloroquin zum Einsatz. Bei therapierefraktären Verläufen werden zunehmend Biologika wie TNF-α-Inhibitoren (Infliximab, Adalimumab) eingesetzt.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen umfassen eine kalziumarme Diät bei Hyperkalzämie, Vermeidung von Sonnenlicht bei Hautbeteiligung, Sauerstofftherapie bei fortgeschrittener Lungenfibrose, Schrittmacher- oder ICD-Implantation bei kardialen Rhythmusstörungen und symptomatische Therapien je nach Organbefall.
Verlauf und Prognose
Der Verlauf der Sarkoidose ist individuell sehr unterschiedlich. Die akute Form ist meist selbstlimitierend und endet ohne Therapie in etwa 60-70% der Fälle innerhalb von zwei Jahren mit einer vollständigen Remission. Besonders günstig ist die Prognose beim Löfgren-Syndrom mit einer Spontanremissionsrate von über 80%.
Bei der chronischen Form ist die Prognose variabler. Bei etwa 10-30% der Patienten entwickelt sich ein chronisch-progredienter Verlauf mit dem Risiko irreversibler Organschäden. Besonders ungünstig ist die Prognose bei kardialer Beteiligung, fortgeschrittener Lungenfibrose oder neurologischen Manifestationen. Die Mortalität der Sarkoidose liegt bei etwa 1-5% und ist hauptsächlich auf kardiale Komplikationen, respiratorische Insuffizienz oder neurologische Beteiligung zurückzuführen.
Die frühzeitige Diagnose und adäquate Therapie spielen eine entscheidende Rolle für den Krankheitsverlauf. Regelmäßige Verlaufskontrollen sind essenziell, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen und die Therapie entsprechend anzupassen. Trotz intensiver Forschung bleiben viele Aspekte der Sarkoidose ungeklärt, was die individualisierte Betreuung der Patienten durch ein interdisziplinäres Team erforderlich macht.
Die Sarkoidose ist eine komplexe Multisystemerkrankung mit vielfältigen klinischen Manifestationen. Ihre Diagnose erfordert eine sorgfältige klinische, radiologische und histopathologische Evaluation sowie den Ausschluss relevanter Differentialdiagnosen. Die Therapie sollte individuell angepasst werden und richtet sich nach dem Ausmaß und der Schwere des Organbefalls. Durch moderne Therapieansätze hat sich die Prognose der Erkrankung in den letzten Jahren deutlich verbessert, dennoch bleibt die Sarkoidose eine Herausforderung für Patienten und behandelnde Ärzte.
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