Georgios Hatzichristodoulou
Die Induratio penis plastica (IPP) ist eine häufige Erkrankung des Penis, die zu schmerzhaften Plaquebildungen und Penisverkrümmungen führen kann. Bei stark ausgeprägten Verkrümmungen und beeinträchtigter sexueller Funktion ist eine operative Korrektur oft unumgänglich. Verschiedene Operationsmethoden, wie das Plikaturverfahren, Grafting-Verfahren und die Implantation von Schwellkörperimplantaten, bieten effektive Lösungen, wobei die Wahl der Methode individuell auf den Patienten abgestimmt werden sollte.
Einleitung
Die Induratio penis plastica (IPP) ist eine benigne Erkrankung des Penis, die bei etwa 3–9 % der männlichen Bevölkerung auftritt. Am häufigsten sind Männer zwischen 40 und 70 Jahren betroffen. Die Erkrankung kann sich allerdings auch bei jüngeren Männern unter 40 Jahren entwickeln. Die IPP kann zu folgenden Symptomen führen:
- Plaquebildungen der Tunica albuginea
- penile Schmerzen,
- erektile Dysfunktion (ED),
- Penisverkürzung und
- Penisverkrümmung.
Darüber hinaus können auch psychische Begleiterkrankungen, wie Depression, entstehen. Die Penisverkrümmung stellt das charakteristische und auch meist belastende Symptom der Erkrankung dar. Wenn diese stark ausgeprägt ist, kann die Durchführung des Geschlechtsverkehrs (GV) beeinträchtigt oder gar unmöglich sein. In solchen Fällen ist zur Korrektur der Penisverkrümmung die operative Therapie indiziert. Im Gegensatz dazu kann in der frühen Phase der Erkrankung die konservative Therapie zur Schmerzlinderung und Progressionshemmung der Erkrankung eingesetzt werden [1]. Der Goldstandard zur Korrektur der Penisverkrümmung ist die operative Therapie [2].
Operative Therapie der IPP
Die Indikationen zur operativen Therapie der IPP sind wie folgt:
- Erkrankungsdauer mindestens 12 Monate
- stabile Phase der Erkrankung mindestens 6 Monate
- stabile Penisverkrümmung mindestens 6 Monate
- Fehlen von Erektionsschmerzen
- Unmöglichkeit zur Durchführung des Geschlechtsverkehrs, bedingt durch die Penisverkrümmung.
Es werden drei Operationsverfahren unterschieden:
- Plikaturverfahren
- Graftingverfahren
- Implantation eines Schwellkörperimplantates mit simultaner Korrektur der Penisverkrümmung
1. Plikaturverfahren
Plikaturverfahren (z. B. Operationstechnik nach Nesbit und Modifikationen) werden bei geringen Penisverkrümmungen < 60° eingesetzt. Sie führen zu einer Verkürzung der konvexen Seite der Penisverkrümmung und damit zu einer Penisbegradigung. Folglich resultiert jedoch auch eine Penisverkürzung. Da bereits allein schon die Erkrankung an sich bei den meisten Patienten zu einem merklichen Längenverlust des Penis führt, sollte eine weitere Penisverkürzung durch die operative Therapie möglichst vermieden werden. Somit werden Plikaturverfahren bei Penisverkrümmungen < 60° empfohlen um die postoperative Penisverkürzung so minimal wie möglich zu halten [3].
2. Grafting-Verfahren
Bei Penisverkrümmungen > 60°, dem Vorliegen eines kurzen Penis wie auch einer Sanduhrdeformität oder anderen Penisdeformitäten werden die sog. Grafting-Techniken empfohlen [2, 3]. Hierbei wird durch partielle Plaqueexzision oder Inzision an der konkaven Seite der Penisverkrümmung eine Streckung, d. h. Verlängerung des Penisschaftes erzielt. Dadurch wird eine Penisverkürzung vermieden. Zur Defektdeckung der Tunica albuginea werden verschiedene Materialien (Grafts) verwendet. Diese werden vom Körper des Patienten entnommen (autologe Grafts) oder sind kommerziell erhältlich (nicht-autologe Grafts/Xenografts).
Eine besondere Form der Grafting-Techniken stellt die sogenannte Sealing Technik dar, bei der zur Defektdeckung des Tunica albuginea Defektes ein speziellen Kollagenvlies, das TachoSil® (Fa. Corza Medical, USA), verwendet wird. Bei dieser Operationstechnik erfolgt zunächst die Mobilisierung der Penisschafthaut und des neurovaskulären Bündels (▶ Abb. 1). Anschließend wird eine partielle Plaqueexzision am Knickpunkt der Verkrümmung durchgeführt (▶ Abb. 2). Der Defekt der Tunica albuginea wird mithilfe des selbsthaftenden Kollagenvlieses TachoSil® gedeckt (▶ Abb. 3). Die Sealing-Technik stellt ein modernes, zeitsparendes und sehr effektives Operationsverfahren zur Korrektur der Penisverkrümmung bei IPP dar. Die Langzeitergebnisse dieser Technik sind sehr gut und wurden in der Literatur mehrmals bestätigt [4–6].
Auch bei Patienten mit einer ventralen, d. h. nach unten gerichteten, Penisverkrümmung ist die Sealing-Technik geeignet. Ventrale Penisverkrümmungen kommen bei IPP-Patienten selten vor. Weniger als 10 % der Patienten weisen eine ventrale Penisverkrümmung auf [7]. Die operative Korrektur der ventralen Penisverkrümmung ist aufwendig und sehr speziell da u. a. die Harnröhre mobilisiert werden muss, wenn ein Grafting Verfahren favorisiert wird. Bei der sog. Ventral Sealing Technik erfolgt nach Mobilisierung der Harnröhre eine partielle Plaqueexzision ventral und die Defektdeckung des Tunica albuginea Defektes mittels des oben erwähnten TachoSil® [8]. Ein Vorteil der Technik, im Vergleich zur Plikatur Operation, ist der Erhalt der Penislänge. Da sich die Präparation der Harnröhre komplex gestalten kann, sollte eine entsprechende operative Expertise und Erfahrung seitens des Operateurs bestehen.
3. Implantation eines Schwellkörperimplantates mit simultaner Korrektur der Penisverkrümmung
Bis zu 58 % der IPP Patienten leiden an einer begleitenden ED. Diese kann so stark ausgeprägt sein, dass eine konservative Therapie, inkl. Phosphodiesterase Typ-5 Hemmer, Vakuumpumpe, Schwellkörperinjektionstherapie, frustran sein kann. In diesen Fällen ist zur Wiederherstellung der erektilen Funktion die Implantation eines Schwellkörperimplantates erforderlich [3]. Während der Implantation des Schwellkörperimplantates kann eine residuelle Penisverkrümmung verbleiben, die ggf. mitkorrigiert werden muss, v. a. wenn diese > 40° beträgt. Zur Korrektur dieser residuellen Penisverkrümmung kann die sog. PICS Technik (Penile Implant in Combination with the Sealing Technique) eingesetzt werden [9]. Hierbei wird nach Implantation der Schwellkörperzylinder in den Penis das Implantat maximal aktiviert. Am Knickpunkt der Penisverkrümmung erfolgt anschließend eine partielle Plaqueexzision bzw. Inzision mit folgender Defektdeckung durch das TachoSil®. Die PICS-Technik hat sich in den letzten Jahren als eine erfolgreiche Operationstechnik zur Korrektur residueller Penisverkrümmungen i. R. der Implantation von Schwellkörperimplantaten bei IPP Patienten entwickelt. Mittlerweile liegen auch Ergebnisse aus internationalen multizentrischen Studien entsprechender Referenzzentren vor [10].
Erst kürzlich wurde die weltweit erste Korrektur einer nach ventral gerichteten residuellen Penisverkrümmung durch die PICS-Technik während der Implantation eines Schwellkörperimplantates bei einem IPP-Patienten durchgeführt und publiziert [11]. In diesem Fall zeigte sich nach Implantation der Schwellkörperzylinder in den Penis eine ausgeprägte residuelle Penisverkrümmung von 80° nach ventral. Zur Korrektur dieser Verkrümmung erfolgte die Harnröhrenmobilisierung, die Plaque-Inzision und die folgende Defektdeckung mittels TachoSil®. Die Penisverkrümmung wurde auf diese Weise komplett behoben. Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und der Patient konnte das Implantat ohne Probleme bedienen.
Zusammenfassung
Die operative Therapie der IPP stellt heute nach wie vor den Goldstandard zur Korrektur der Penisverkrümmung dar. Das geeignete Operationsverfahren muss individuell, je nach zugrunde liegenden Symptomen und dem Ausmaß der Penisverkrümmung und begleitend bestehender Deformitäten, gewählt werden. Plikaturverfahren werden bei geringen Penisverkrümmungen eingesetzt. Bei stärker ausgeprägten Penisverkrümmungen oder begleitenden Penisdeformitäten (z. B. Sanduhrdeformität) werden Grafting-Verfahren empfohlen um eine postoperative Penisverkürzung zu minimieren. In den letzten Jahren hat sich das TachoSil® Kollagenvlies zu einem sehr sicheren und erfolgreichen Graft zur Defektdeckung der Tunica albuginea im Rahmen der IPP-Chirurgie entwickelt. Dies kann sowohl bei Grafting-Verfahren (Sealing-Technik) als auch während der Implantation von Schwellkörperimplantaten eingesetzt werden (PICS-Technik). Die operative Therapie der IPP ist sehr komplex und anspruchsvoll. Folglich sollten diese Operationsverfahren in Zentren mit entsprechender Erfahrung in der rekonstruktiven IPP-Chirurgie durchgeführt werden.
Literatur und Bildquelle unter www.uroforum.de
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Georgios
Hatzichristodoulou, MHBA, FEBU, FECSM
Chefarzt
Urologische Klinik
Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg
Stadenstraße 58
90491 Nürnberg
georgios.hatzichristodoulou@martha-maria.de
