Lange hat es gedauert, aber mit 2,5 Monaten Verspätung haben sich Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband auf die Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-DRG beim ambulanten Operieren geeinigt. Die Vereinbarung gilt rückwirkend ab 1. Januar. Die Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-V) des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) wurde bereits zum 1. Januar in Kraft gesetzt. Was fehlte, waren die Euro-Beträge. Hier geht es direkt zu den urologischen Ziffern und Euro-Summen.
In der Hybrid-DRG-Vereinbarung des BMG sind die Operationen aufgeführt, die nach den neuen Hybrid-DRG vergütet werden. Das sind bestimmte Hernien-Eingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und die Exzision eines Sinus pilonidalis.
Urologische Abrechnungsziffern für Hybrid-DRG
| 83001 | G09N – Hydrocele testis u.a. | 2.021,82 € |
| 83007 | L17N – Urethra-Eingriffe, kleine Eingriffe an Harnorganen | 1.189,09 € |
| 83008 | L20N – Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien (< 16 Jahre, > 89 Jahre) | 1.791,58 € |
| 83009 | L20M – Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien (> 15 Jahre, < 90 Jahre) | 1.412,05 € |
Ab dem 1. Januar 2025 können Urologinnen und Urologen ihre Abrechnung jederzeit einreichen. Im Gegenzug müssen die Krankenkassen die Rechnungen innerhalb von 21 Tagen bezahlen, falls die Abrechnung unbeanstandet bleibt. Allerdings sind die Kassen auch in dieser Frage nicht die schnellsten. Sie müssen die Technik für das neue Abrechnungsverfahren erst noch einrichten. Kaum zu glauben: Laut Abrechnungsvereinbarung haben sie dazu bis Ende des Jahres Zeit. Bis dahin gilt eine Übergangsregelung. Die Dynamik der GKV ist einfach nur toll!
Pseudo-GOP für herkömmliche Abrechnung
Konkret: Urologen rechnen alle Eingriffe nach § 115f SGB V mit der Quartalsabrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Dazu geben sie für die Hybrid-DRG eine Pseudo-Gebührenordnungsposition an. Zusätzlich kennzeichnen sie die Hauptdiagnose. Damit die KV die Abrechnung übernehmen kann, muss der Arzt sie laut KBV beauftragen. Alternativ besteht die Möglichkeit, mit der Kasse direkt abzurechnen oder einen anderen Dienstleister zu beauftragen – sofern einzelne Krankenkassen diese Abrechnungswege schon in diesem Jahr ermöglichen. Nach der Vereinbarung von KBV und GKV-Spitzenverband dürfen die Abrechnungsdaten nur elektronisch übermittelt werden.
Grouper-Software für die Abrechnung
Zudem benötigen Vertragsärzte einen Grouper, der bislang nur im stationären Bereich eingesetzt wird. Mit der Software ermitteln sie, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugewiesen werden kann. „Dazu geben sie das Alter, die OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen an, wenn sie einen Eingriff aus dem Leistungsbereich der Hybrid-DRG-Verordnung vorgenommen haben. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen. Hierbei sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden. Löst der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG abgerechnet werden“, erläutert die KBV den Prozess.
In der Abrechnungsvereinbarung ist ferner geregelt, dass die Hybrid-DRG nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden darf, zum Beispiel vom Operateur oder auch vom Anästhesisten. Dieser muss das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen. Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.
Alternative Abrechnung nach EBM?
Unklar ist, ob Ärzte für diese Eingriffe die Hybrid-DRG abrechnen müssen oder alternativ eine Abrechnung nach EBM möglich ist. Nach Auskunft des BMG ergibt sich ein Abrechnungsausschluss laut Paragraf 115f SGBV „nicht eindeutig“. Somit wäre es aus Sicht der KBV grundsätzlich möglich, dass Ärzte wählen können, ob sie nach der Hybrid-DRG-Verordnung oder nach EBM abrechnen. „Der GKV-Spitzenverband hat sich allerdings bereits klar positioniert und erklärt, dass die Kassen Eingriffe nach EBM nicht bezahlen werden, wenn es für sie eine Hybrid-DRG gibt“, stellt die KBV klar.
Hybrid-DRG-Abrechnungen in der Übergangszeit
- Haben Sie einen Eingriff aus einem der fünf Leistungsbereiche der Hybrid-DRG-Verordnung vorgenommen, prüfen Sie, ob es dafür eine Hybrid-DRG gibt.
- Geben Sie dazu in die Grouper-Software (siehe InEK-Website für Download) die geforderten Daten ein – neben den OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) unter anderem die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen, die Einfluss auf den Eingriff haben. Hierbei sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden. Löst der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG abrechnet werden, anderenfalls erfolgt eine Abrechnung nach EBM.
- Für jede Hybrid-DRG gibt es eine Pseudo-Gebührenordnungsposition. Diese GOP geben Sie in Ihrer Abrechnung an. Zusätzlich kennzeichnen Sie die Hauptdiagnose, die den Eingriff begründet hat. Nähere Hinweise zur Kennzeichnung erhalten Sie von Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung.
Kritisch, kontrovers, konstruktiv – SpiFa lädt zum Fachärztetag 2024
Morgen und übermorgen findet im Berliner Change Hub sowie online im Netz der 10. SpiFa-Fachärztetag 2024 statt. Der Strukturwandel im Gesundheitswesen schreitet voran, Reformen sind dringlicher denn je und sorgen für jede Menge explosiven Gesprächsstoff in der Fachärzteschaft. Entsprechend aktuell sind die Themen auf der Agenda: „Krankenhausreform“, „Neue Versorgungskonzepte wie z.B. Gesundheitskioske“, „Niederlassung im Wandel“ um nur einige zu nennen. Highlight am zweiten Veranstaltungstag ist seit jeher die gesundheitspolitische Runde. Unter dem Titel „Halbzeitbilanz: Wird die Gesundheitspolitik die Versorgungsprobleme der Zukunft lösen?“ trifft sich SpiFa-Vorstandsvorsitzender Dr. Dirk Heinrich zum verbalen Schlagabtausch mit den gesundheitspolitischen Vertreterinnen und Vertretern der Parteien.
Privatversicherte halten den GKV-Betrieb über Wasser
Die PKV-Versicherten spielen für alle Leistungserbringer des Gesundheitssystems weiterhin eine wichtige Rolle. Im Jahr 2022 lag der Mehrumsatz, der im Gesundheitswesen durch die Behandlung von Privatversicherten erwirtschaftet wird, bei 12,33 Milliarden Euro. Das sind rund 650 Millionen Euro mehr als im Jahr davor. Das teilte der PKV-Spitzenverband am Montag mit. Wie in den Vorjahren entfiel mit 6,95 Milliarden Euro der größte Teil des Mehrumsatzes auf die ambulant-ärztliche Versorgung.
Damit lagen die Mehreinnahmen je Arztpraxis durchschnittlich bei 63.121 Euro. Die Bedeutung der Privatversicherten für die niedergelassenen Ärzte zeigt sich auch darin, dass 20,4 % ihrer Gesamteinnahmen auf PKV-Versicherte entfallen – und dies bei einem Versichertenanteil von 10,3 %. Diese Mehrumsätze ermöglichen es den Facharztpraxen unter anderem, in moderne Diagnose- und Behandlungsmethoden zu investieren. Damit fördert allein die Existenz der Privaten Krankenversicherung die Verbreitung medizinischer Innovationen in Arztpraxen.
Nun müsste man diese Fakten nur noch ins Gehirn von Ampel-Revoluzzer Karl Lauterbach bekommen!
Es grüßt Sie herzlich
Ihr
Franz-Günter Runkel
Chefreporter UroForum
