Disease-Management-Programme (DMPs) wurden vor über zwei Jahrzehnten in Deutschland eingeführt, um die Versorgung chronisch kranker Menschen zu verbessern. Während es anfangs noch verbreitete Kritik gab, hat sich die Wahrnehmung grundlegend gewandelt. Eine aktuelle Befragungsstudie von 1.504 Hausärzten zeigt: Die strukturierten Behandlungsprogramme werden heute überwiegend positiv bewertet und spielen eine unverzichtbare Rolle im Versorgungsalltag. Erfahren Sie, welche Vorteile Hausärzte in DMPs sehen, welche Herausforderungen bestehen bleiben und wie die Programme weiterentwickelt werden sollten.
Die Entstehung der Disease-Management-Programme
Als im Jahr 2003 die Disease-Management-Programme (DMPs) eingerichtet wurden, erfolgte dies in dem Bestreben, die Diagnostik, Therapie und Prävention chronisch kranker Personen durch eine stärkere Orientierung an aktuellem medizinischem Wissen und evidenzbasierten Leitlinien sowie eine bessere Strukturierung von Behandlungsabläufen zu verbessern.
Ziele und Struktur der DMPs
DMPs sollten einen wirksamen Beitrag zu einer effektiveren Verzahnung einzelner Akteure in der Versorgungskette leisten:
- Haus- und Fachärzte
- Kliniken
- Reha-Einrichtungen
Dies erfolgt etwa durch verordnungsrechtliche Aufgaben- bzw. Therapiebeschreibungen und festgelegte Untersuchungsintervalle.
Kernelemente der strukturierten Behandlungsprogramme
Dreh- und Angelpunkt ist eine regelmäßige Betreuung von eingeschriebenen Patientinnen und Patienten, eine Weiterbildung des ärztlichen Fachpersonals im Rahmen von Pflichtfortbildungen sowie eine konsequente Dokumentation aller Untersuchungs- und Behandlungsergebnisse. Mittels gezielter Schulungen soll darüber hinaus eine Stärkung des Empowerments der Betroffenen erreicht werden.
DMPs sollen helfen, Erscheinungsformen der Über-, Unter- und Fehlversorgung abzubauen, Versorgungsprozesse passgenauer zu gestalten und Folgeerkrankungen zu reduzieren.
Inzwischen sind deutlich über acht Millionen Versicherte in die Programme eingeschrieben, davon 1,2 Millionen als Teilnehmende mehrerer DMP.
Aktuelle Teilnehmerzahlen und Programmvielfalt
Inzwischen sind deutlich über acht Millionen Versicherte in die Programme eingeschrieben, davon 1,2 Millionen als Teilnehmende mehrerer DMP.
Bestehende und neue Disease-Management-Programme
Neben den bereits bestehenden Programmen wurden vor kurzem zusätzliche DMP eingerichtet:
Etablierte Programme:
- Asthma bronchiale
- Koronare Herzkrankheit (KHK)
- COPD
- Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2
Neue Programme:
- Herzinsuffizienz
- Chronischer Rückenschmerz
- Depression
- Osteoporose
Frage nach Wirksamkeit und Effizienz
Inwiefern konnten DMP ihren Anspruch, zu einer Optimierung der Versorgung beizutragen, einlösen? Bislang mangelt es für den deutschen Versorgungszusammenhang an einer größeren Zahl aussagekräftiger Wirksamkeitsstudien, die Einflüsse und Effekte der strukturierten Behandlungsprogramme konkret belegen. Zudem ist auf Grundlage der gesetzlich geregelten Dokumentationen eine Wirksamkeitskontrolle nicht ohne weiteres möglich, da etwa eine Kontrollgruppe fehlt und Störgrößen oft nicht ausgeschaltet werden können.
Positive Ergebnisse bei Diabetes mellitus Typ 2
Die bis dato vorliegenden Arbeiten zeigen indes positive Ergebnisse, besonders mit Blick auf das DMP Diabetes mellitus Typ 2, wo vermehrt günstige Outcomes bei Mortalität und Prozessparametern belegt werden konnten. Eine explorative Wirksamkeitsuntersuchung zeigte für das DMP KHK förderliche Nutzungspotenziale hinsichtlich:
- Mortalität
- Kostenentwicklung
- Leitlinienbasierter Medikation
Für die DMP Asthma bronchiale und COPD ergaben die hierzulande durchgeführten Studien weniger eindeutige Vorteile.
Internationale Vergleichsstudien
Blickt man in andere europäische Länder, konnten nützliche Effekte vergleichbarer Programme im Rahmen klinisch randomisierter Studien bereits deutlich öfter belegt werden. Damit einhergehend, wurden in strukturierte Versorgungsprogramme eingeschriebene Betroffene seltener hospitalisiert; Folge- und Begleiterkrankungen fielen günstiger aus als in der jeweiligen Vergleichsgruppe.
Klinische Mehrwerte und Patientenzufriedenheit
Abseits von klinischen Mehrwerten sollen DMP auch zu einer besseren Information und Aufklärung über Krankheitsbilder beitragen und Therapieadhärenz bzw. Compliance unterstützen.
Ergebnisse der ELSID-Studie
Tatsächlich konnte ein solcher Benefit bereits in Studien einzelner Krankenkassen herausgearbeitet werden. So ergab die ELSID-Studie, dass sich Patientinnen und Patienten, die in DMP eingeschrieben sind, besser versorgt fühlen und zufriedener mit ihrer Versorgung sind. Die Sterblichkeit fiel gegenüber der Kontrollgruppe rund 3 % geringer aus.
Verbesserung der Breitenversorgung
Des Weiteren ist seit Einführung der DMP der Anteil an Schwerpunktpraxen spürbar gestiegen, was zu einer verbesserten Breitenversorgung beiträgt. Ferner wird durch ein erhöhtes Versorgungsangebot eine Verbesserung der Diagnostik und Therapie erreicht, welches ein Kernziel zum Zeitpunkt der DMP Einführung war.
Kosteneffizienz der Disease-Management-Programme
In Bezug auf die Kosteneffizienz von DMP gehen die Schlussfolgerungen auseinander. So konnte in Repräsentativstudien für die Diabetes-bezogenen DMP ein Einsparpotenzial von 120 Millionen Euro jährlich nachgewiesen werden, allerdings bei 260 Millionen Euro jährlicher Kosten. Andere Studien urteilen positiver und sehen leichte Kosteneinsparungen, wenn man nicht nur direkte Kosten, sondern auch die positiven Folgen einer erhöhten Therapieadhärenz gesamtwirtschaftlich einrechnet. Die Frage der ökonomischen Entlastung des Gesundheitssystems lässt sich allerdings nicht eindeutig beantworten, da sich die Förderbedingungen der Krankenkassen für DMP seit 2009 stark verändert haben. Seitdem werden die Programme nicht mehr bei den durchschnittlichen Leistungsausgaben im Risikostrukturausgleich (RSA) berücksichtigt, sondern es erfolgt ein Ausgleich nach Morbiditätsgruppen.
Wie stehen Hausärzte zu DMPs?
Die ambulante Versorgung von chronisch Kranken wird vor allem durch Hausärzte gesichert, die durch die Rekrutierung der Betroffenen für DMP eine entscheidende und zentrale Rolle für den Erfolg der strukturierten Programme einnehmen. Die Frage des Nutzens von DMP ist damit eng assoziiert mit der besonderen hausärztlichen Beziehung.
Forschungslücke zur hausärztlichen Perspektive
Trotz der bedeutsamen Rolle, die die hausärztliche Versorgung im DMP-Kontext spielt, haben empirische Studien ihr nur sporadisch Aufmerksamkeit gewidmet. Insbesondere über Fragen der Akzeptanz, Zufriedenheit und damit verbundenen Einstellungs- und Erfahrungswerten hinsichtlich DMP im Versorgungsalltag gibt es nur wenige aussagekräftige und aktuelle Befunde.
Kontroverse Diskussion seit Einführung
Innerhalb der Hausärzteschaft gab es seit Einführung der DMP eine kontroverse Diskussion über Sinn und Nutzen der strukturierten Behandlungsprogramme.
ELSID-Studie 2011: Ambivalente Haltung
Die ELSID-Studie aus dem Jahr 2011 zeigte, dass eine Mehrheit der befragten Hausärzte DMP noch negativ oder zumindest ambivalent sehen.
Gewinnbringende Potenziale wurden wahrgenommen:
- Kontinuierliche, konsequente und evidenznahe Betreuung
- Verbesserung des ärztlichen Kenntnisstandes bei Diagnose und Therapie aufgrund von Pflichtfortbildungen
Kritikpunkte der Hausärzte:
- Als zu restriktiv erlebte Eingriffe in die hausärztliche Therapiefreiheit
- Beeinträchtigung von Praxisroutinen
- Bürokratische Belastungen im Zusammenhang mit der Dokumentationspflicht
- Unzureichende interdisziplinäre Zusammenarbeit
DMPs werden heute positiv beurteilt
Inzwischen gibt es Hinweise darauf, dass die strukturierten Behandlungsprogramme deutlich besser in der hausärztlichen Versorgungsrealität verankert wurden und sich das Einstellungs- und Erfahrungsbild von Hausärzten in Bezug auf DMP zum Positiven gewandelt hat.
Ergebnisse der aktuellen Befragungsstudie
Im Rahmen unserer Befragung von 1.504 Hausärztinnen und Hausärzten aus Rheinland-Pfalz, Hessen und dem Saarland wurden deren Einstellungen und Erfahrungen mit den DMPs systematisch erhoben.
Die Ergebnisse zeigen:
- 58 % der Befragten beurteilen DMP als positiven und hilfreichen Beitrag zur hausärztlichen Versorgung
- 37 % hat sich die grundsätzliche Einstellung zu DMP in den letzten Jahren verbessert
- 46 % blieb unverändert
- 17 % gaben eine Verschlechterung an
Besonders ausgeprägter Wandel in ländlichen Regionen
Besonders ausgeprägt ist der Einstellungswandel in ländlichen Regionen: Hier gaben 43 % an, die Bedeutung von DMP inzwischen höher zu bewerten.
Praktischer Nutzen für die Versorgung
Der praktische Nutzen der DMP wird ebenfalls hervorgehoben: 57 % der Teilnehmenden bescheinigen den Programmen einen großen oder sehr großen Nutzen für die Versorgung chronisch kranker Menschen.
Hohe Beteiligung und spürbare Verbesserungen
Eine überwältigende Mehrheit (90 %) ist aktuell an einem oder mehreren DMP beteiligt, wobei über die Hälfte (51 %) bestätigt, dass sich die Behandlung von Betroffenen durch die DMP-Teilnahme spürbar verbessert hat.
Als besonders positiv werden eingeschätzt:
- Regelmäßige, strukturierte Betreuung
- Steigerung der Compliance
- Erweiterung diagnostischer und therapeutischer Kenntnisse
Ausgeprägte Leitlinienorientierung
Bemerkenswert ist die ausgeprägte Leitlinienorientierung: 57 % der Befragten richten sich bei der medikamentösen Therapie primär nach den DMP-Empfehlungen – ein deutlicher Anstieg im Vergleich zu ersten Erhebungen nach Einführung der Programme.
Herausforderungen in der Versorgungspraxis
Trotz überwiegend positiver Erfahrungen mit DMP in der Versorgungspraxis benennen die befragten Hausärzte verschiedene Herausforderungen.
Kritisiert werden vor allem:
- Hoher Dokumentationsaufwand
- Wenig praktikable Anreizstrukturen
- Immer wiederkehrende organisatorische Veränderungen
Die oft starre Ausgestaltung der Programme engt aus Sicht vieler Befragter die Handlungsspielräume ein und kann zu Komplikationen im Praxisablauf führen. Zudem wird die Zusammenarbeit mit den fachärztlichen Kolleginnen und Kollegen als ausbaufähig beschrieben.
Vorteile und Chancen überwiegen
Zwei Dekaden nach ihrer Einführung sind Disease-Management-Programme (DMP) ein fest etablierter und breit genutzter Bestandteil der hausärztlichen Versorgung chronisch kranker und multimorbider Betroffener. Viele Hausärztinnen und Hausärzte schätzen DMPs, da sie durch die regelmäßige, strukturierte Betreuung nicht nur die leitlinienorientierte Versorgung stärken, sondern auch die Compliance und die Führung der Betroffenen merklich verbessern.
Verbesserungsansätze aus hausärztlicher Sicht
Gleichwohl zeigen die Befragungsergebnisse, dass weiterhin Schwachstellen bestehen. Hausärztlich gesehen gibt es folgende Verbesserungsansätze:
- Vereinfachung des Dokumentations- und Verwaltungsaufwands
- Besser geregelte und reibungslosere Zusammenarbeit mit anderen Versorgungsebenen
- Größere Entscheidungsflexibilität bei Therapie und Wiedereinbestellung
- Erweiterung und Differenzierung hausarztkonformer Pflichtschulungen
- Stärkere Einbindung hausärztlicher Erfahrungen in die Weiterentwicklung
- Verbesserte Honorierung
Die Ergebnisse unterstreichen die Relevanz einer praxisnahen Weiterentwicklung von DMPs insbesondere für die effektive und nachhaltige Betreuung von Menschen mit Diabetes.
Autoren: Dr. Julian Wangler, Univ.-Prof. Dr. med. Michael Jansky, MME
