GKV-Defizit steigt rasant: 15,3 Mrd. € (2027), 40 Mrd. € (2030). Auf dem 130. Ärztetag stieß Ministerin Warkens GKV-Spargesetz auf Kritik von BÄK-Chef Reinhardt. Kompromisse blieben aus. Was bedeutet das für niedergelassene Dermatologen?
Tiefrote Zahlen prägen die Finanzprognose der Gesetzlichen Krankenversicherung in diesem Jahrzehnt. 2027 wird das Defizit ohne Korrektur 15,3 Milliarden Euro betragen, 2030 sogar 40 Milliarden Euro. Bundesgesundheitsministerin Nina Warken sprach auf dem 130. Deutschen Ärztetag, stellte ihr GKV-Spargesetz vor und musste sich die Kritik von BÄK-Präsident Dr. Klaus Reinhardt anhören. Trotzdem war keine Bereitschaft zum Kompromiss zu spüren.
Was kommt nun auf niedergelassene Dermatologen zu?
Zeuge der Debatte war Dr. Max Tischler, stellvertretender Landesvorsitzender des Berufsverbands der Deutschen Dermatologen (BVDD) in Westfalen-Lippe und Mitglied der Kammerversammlung der Ärztekammer Westfalen-Lippe. Sein Eindruck: „Die Distanz zwischen gesundheitspolitischer Theorie und medizinischer Versorgungsrealität wird größer. Das Spargesetz wird kommen.“ Der Wunsch nach Reformbereitschaft sei in der Ärzteschaft durchaus vorhanden. „Gleichzeitig wächst aber der Eindruck, dass viele Entscheidungen zunehmend ohne ausreichende Rückkopplung mit der tatsächlichen Versorgungsebene getroffen werden.“ Es sei richtig, auch von Ärztinnen und Ärzten Opfer zu verlangen, wenn es um die Sanierung der Gesetzlichen Krankenversicherung geht. „Da bin ich nahe bei BÄK-Präsident Dr. Klaus Reinhardt. Aber dann müssen der Bund, die Krankenkassen und auch die Pharmaindustrie mehr tun, als sie bisher getan haben“, unterstreicht Dr. Tischler.
Spielräume bei Zuschlägen für Hygiene und Fachärzte
Spielraum sieht der Dortmunder Hautarzt bei den seit der Corona-Pandemie gezahlten Hygienezuschlägen, die ja noch relativ frisch seien. „Eine Streichung dieser Zuschläge wäre vertretbar“, so Dr. Tischler. „Es kann aber sicher nicht sinnvoll sein, den operativen Hygienezuschlag beim ambulanten Operieren gleich mitzustreichen, denn schließlich ist die Ambulantisierung stationärer Leistungen gewünscht. Ein Basaliom operiert die Klinik für 1.800 Euro und wir in der Praxis für 400 Euro. Gleiches gilt für die Deckelung der extrabudgetären Vergütung, in die auch die ambulanten Operationen fallen. Das konterkariert jegliche Ambulantisierungsbemühung.“ Auch der Zuschlag zur fachärztlichen Grundversorgung gehört für Dr. Tischler zur Verhandlungsmasse. Die allgemeinen Hygienezuschläge und die allgemeine fachärztliche Förderung machen jeweils 1 % bis 2 % der GKV-Einnahmen aus und würden im Fall der Streichung nicht zu einer schlechteren Versorgung – gleichzeitig aber zu einem Sparbeitrag – führen. Ganz anders bewertet Dr. Tischler die geplante Streichung der Finanzmittel für das Hautkrebs-Screening – sowohl medizinisch als auch wirtschaftlich. Der Vorsitzende der GKV-Finanzkommission, Prof. Ferdinand Gerlach, hatte bestritten, dass es um eine vollständige Abschaffung geht. Das Hautkrebs-Screening sollte nach Ansicht der Kommission vulnerablen Gruppen zur Verfügung stehen, aber nicht mehr anlasslos für alle Bürger zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung finanziert werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss soll nun die derzeitige Regelung der Richtlinie zur Krebsfrüherkennung sowie die Frequenz der Untersuchungen auf der Basis der medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse auf den Prüfstand stellen. Dagegen soll ein opportunistisches und risikobasiertes Screening für definierte Gruppen geprüft werden.
Fragezeichen beim malignen Melanom
Ursprünglich wurde das Hautkrebs-Screening bei Dermatologen und Hausärzten eingeführt, um die Mortalität des schwarzen Hautkrebses (malignes Melanom) zu senken. Studien haben allerdings für diese schmale Indikation nicht substanziell nachweisen können, dass die Mortalität gesenkt werden konnte. Für dünne Tumore macht das Screening Sinn. „Bis zu einer Dicke von 0,8 mm bis 1,0 mm kann ich den Tumor ambulant in der Praxis operieren, da hier auch ohne Spezialisierung der Praxis die notwendigen Folgeuntersuchungen gemäß der Leitlinie durchführbar sind. Bei Hauttumoren mit der Dicke ab 1,0 mm müssen die Patienten zur Operation und weiterem Staging in der Regel ins Tumorzentrum. Da gehören dann Computertomografie, Magnetresonanztomografie sowie Sentinel-Lymphknoten-Biopsie inklusive Nachschnitt dazu. Das bedeutet mehr Diagnostik und teure adjuvante Krebstherapien mit Checkpoint-Inhibitoren wie den PD1-Inhibitoren Pembrolizumab und Nivolumab oder mit zielgerichteten MEK- oder BRAF-Inhibitoren.
Diese teuren medikamentösen Tumortherapien sind gar nicht notwendig, wenn der Tumor früher erkannt und dann aufgrund der geringeren Dicke ambulant exzidiert werden kann“, erläutert Dr. Tischler seine Position. Neben dem schwarzen Hautkrebs geht es im Screening aber auch um den hellen Hautkrebs, also das Basalzellkarzinom bzw. das Plattenepithelkarzinom. Diese Karzinomarten haben nichts mit Mortalität, aber durchaus etwas mit Operationen, stationären Aufnahmen und weiteren Folgekosten zu tun. „Zur Vorsorge gehören dann auch Erläuterungen zu möglichen Vorstufen oder der Notwendigkeit, Sonnencremes und weitere UV-Schutzmaßnahmen zu nutzen. Auch den hellen Hautkrebs mit kleiner Ausdehnung kann man ambulant operieren; bei größerer Ausdehnung bleibt nur die stationäre, unter Umständen zweizeitige Operation – dies können spezialisierte Praxen wie meine, jedoch bei Weitem nicht jede Praxis in der Versorgungslandschaft. Jede Statistik der vergangenen zehn bis 15 Jahre zeigt einen starken Anstieg des hellen Hautkrebses“, betont Dr. Tischler.
Hautkrebs-Screening macht ein Drittel des Umsatzes aus
Neben medizinischen gibt es auch wirtschaftliche Überlegungen. „Die Hautkrebs-Vorsorge macht in meiner GKV-Praxis etwa ein Drittel meines Umsatzes aus, weil auch ambulante Operationen damit verbunden sind. Ich kann mir vorstellen, dass ein Teil der Patienten eine hohe Selbstzahler-Bereitschaft für das Hautkrebs-Screening zeigen wird. Ich würde die GKV-Sprechstunden dann auf 20 bis 25 herunterfahren“, stellt der Hautarzt klar. In Zukunft könne das aus wirtschaftlichen Gründen bedeuten, dass ein Kassenpatient erst einmal ausschließlich einen Physician Assistant sähe. Fortgeschrittene Assistenzärzte und Fachärzte machen dann nur noch die Privat- oder die Spezialsprechstunden. „Wir konzentrieren uns auf vergleichsweise attraktive wirtschaftliche Leistungen.“ Sinnlos sei auch die geplante Streichung der Hausarzt-Vermittlungsfälle, weil das dem geplanten Primärversorgungssystem widerspräche.
„Mir kommt es bei den Hausarzt-Vermittlungsfällen und in der offenen Sprechstunde weniger auf den Zuschlag an, sondern vor allem auf die unbudgetierte Vergütung. Wenn das alles gestrichen wird, verschlechtert sich die Versorgung, da aufwändige Diagnostik vermieden wird. Diese wird aber gerade hier bei den ‚vorselektierten‘ Fällen von Hausärztinnen und Hausärzten benötigt“, warnt der BVDD-Vize in Westfalen-Lippe.
Ohne offene Sprechstunden und Hausarztvermittlungsfälle werden sich Wartezeiten auf Termine nach Einschätzung Dr. Tischlers verlängern. Falls die Rotstift-Politik des GKV-Gesetzes Realität werden sollte, empfiehlt Dr. Tischler den Dermatologen Ausweichstrategien wie privatärztliche Leistungen, ästhetische Hautbehandlungen oder mehr Selbstzahlerleistungen für ein Hautkrebs-Screening. „Ich kann nur allen Dermatologen raten, die Auswirkungen der Honorarkürzungen zu analysieren und Konsequenzen für das eigene Leistungsangebot zu ziehen. Wenn das Gesetz so kommt, werde ich zum Beispiel Notfälle ab 1. Januar 2027 nur noch in digitalen Sprechstunden behandeln.“
Franz-Günter Runkel
