Rechtssicherer Umgang mit IGeL- und Selbstzahlerleistungen

Prävention unter Druck: Während sich die Hautkrebsfälle in zwei Jahrzehnten verdoppelt haben, plant das Bundesgesundheitsministerium drastische Einschnitte. Laut Reformplänen vom 29.04.2026 könnte das Hautkrebs-Screening als „anlasslose Untersuchung“ aus dem GKV-Katalog gestrichen werden. Der Berufsverband der Deutschen Dermatologen warnt vor diesem Schritt in einer Zeit massiv steigender Fallzahlen. Droht langfristig das Ende der Hautkrebsvorsorge?

Vorsorge ist besser als Nachsorge. Die präventive Medizin ist in aller Munde und gehört mittlerweile zum „Guten Ton“. Neben Leistungen wie der professionellen Zahnreinigung, der allgemeinärztlichen Gesundheits-Check-ups oder der speziellen Krebsvorsorge gehören im Fachgebiet der Dermatologie Hautkrebs-Screenings zur täglichen Praxis. Patienten ab 35 Jahren können diese Leistung bislang alle zwei Jahre auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen. Die aktuellen Reformpläne des Bundesministeriums für Gesundheit, die am 29.04.2026 im Kabinett beschlossen werden sollen, polarisieren und betreffen diesen sensiblen Bereich unmittelbar.

Die „Finanzkommission Gesundheit“ hat Maßnahmen ermittelt, um die Finanzierung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung zu stabilisieren. Demnach sollen insbesondere nur solche Leistungen zum Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, die einen nachweislichen medizinischen Nutzen haben. Auf der „Streichliste“ steht unter anderem auch das Hautkrebsscreening, das -so die Finanzkommission- keinen Patientennutzen habe, sondern vielmehr „anlasslose Ganzkörperuntersuchung“ sei. Dies bei sich verdoppelnden Fallzahlen von Hautkrebs in den vergangenen zwei Jahrzehnten, so der Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD) (Quelle: WDR). Bereits jetzt bieten einige dermatologischen Praxen das Hautkrebs-Screening nur als Selbstzahlerleistung an. Die aktuellen Reformvorhaben könnten den Fokus dennoch gezielter auf dieses zusätzliche Leistungsspektrum lenken. Da hiermit insbesondere eine besondere wirtschaftliche Aufklärungspflicht einhergeht, gilt es, gewisse Punkte zu berücksichtigen, um Selbstzahlerleistungen rechtssicher anzubieten.

Selbstzahler ist nicht gleich Selbstzahler

Wenn also beispielsweise ein Hautkrebsscreening durchgeführt werden soll, muss zunächst geprüft werden, ob die Patientin oder der Patient in der gesetzlichen Krankenversicherung oder privat versichert ist. Während man bei GKV-Patient:Innen von sogenannten Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) spricht, für deren Leistungserbringung besondere Anforderungen gelten, ist auch bei der privatärztlichen Leistungserbringung bzw. Selbstzahlerleistungen Vorsicht geboten. Die Einhaltung dieser Voraussetzungen ist essentiell, um die Leistungen nach der GOÄ abrechnen zu können.

Leistungserbringung in der GKV

Patienten in der gesetzlichen Krankenversicherung haben im Rahmen des Sachleistungsprinzips (§ 2 SGB V) Anspruch auf medizinische Leistungen. Diese werden nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) berechnet und direkt gegenüber der Krankenkasse abgerechnet. Alle Leistungen, die im Rahmen dieses Prinzips erbracht werden dürfen, müssen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“. Wenn eine Leistung jedoch nicht (mehr) zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehört, wird diese nicht vom Sachleistungsprinzip erfasst. Die Nichtaufnahme oder Streichung einer Leistung aus dem Leistungskatalog lässt jedoch nicht unweigerlich den Schluss zu, dass sie nicht für die konkrete Behandlung medizinisch sinnvoll oder indiziert sein kann. In solchen Fällen muss sie jedoch durch den Patienten nach entsprechender Aufklärung selbst gezahlt werden. Der Gesetzgeber sieht hierfür eine gesonderte schriftliche IGeL-Vereinbarung nach Maßgabe der §§ 3 Abs. 1 S. 3, 18 Abs. 8 S. 3 Nr. 3 BMV-Ä vor.

Der Vereinbarung geht ein individuelles und umfassendes Aufklärungsgespräch über Art, Inhalt, Risiken, Nutzen und Kosten der Behandlung voraus. Der Patient ist in besonderer Weise darüber aufzuklären, dass ihn hier eine private Kostentragungspflicht trifft.

In der Vereinbarung ist festzuhalten:

• Die Leistung nebst Leistungsbeschreibung, GOÄ-Ziffer, Steigerungsfaktor und Preis,
• Die Erklärung des Patienten, dass er die Durchführung als IGeL-Leistung ausdrücklich und nach entsprechender mündlicher Aufklärung wünscht,
• Die Erklärung des Patienten, dass er darüber in Kenntnis ist, dass die Leistungen auf der Grundlage der GOÄ zu dem zuvor genannten Preis erbracht werden, nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören und daher kein Erstattungsanspruch gegenüber der GKV besteht.

Die Vereinbarung ist durch die Patientin / den Patienten und die Ärztin / den Arzt zu unterschreiben und in der Patientenkartei aufzubewahren.

Leistungserbringung in der PKV

Abseits des eher strengeren Leistungskatalogs in der GKV wird oft übersehen, dass auch die privaten Kostenträger oder Beihilfestellen nicht sämtliche Leistungen erstatten. Zwar mögen Privatpatienten eher über die zunächst bestehende eigene Kostentragungspflicht (Vorleistung) in Kenntnis sein. Die Praxis zeigt jedoch, dass immer wieder Streitigkeiten bei ausbleibender Erstattung von privatärztlichen Rechnungen entstehen, weil eine Leistung ausnahmsweise doch nicht von der Versicherung bezahlt wird oder ein Steigerungsfaktor nicht anerkannt wird. Hier kommt es auf die jeweiligen Versicherungsbedingungen an, die -weil es sich im Ergebnis um private Verträge handelt- individuell ausgestaltet sind. Selbstverständlich kann ein Arzt diese Bedingungen nicht kennen, sodass den Patientinnen und Patienten mehr Verantwortung zukommt. Dennoch sieht § 630c Abs. 3 BGB vor, dass der Behandelnde den Patienten vor Beginn einer Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform zu unterrichten hat, wenn er weiß, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder wenn sich aus den Umständen hierzu besondere Anhaltspunkte ergeben. Hier kommt es mitunter auf Erfahrungswerte oder ein gewisses Gespür für die Erstattungspolitik häufig wiederkehrender Versicherer an. Aus diesen Gründen empfiehlt sich auch hier eine Unterrichtung des Patienten über die Diagnose, Therapiemöglichkeiten, geplanten Untersuchungen und der hieraus erwachsenden voraussichtlichen Kosten. Der Patient sollte zudem eine Erklärung durch seine Unterschrift dahingehend abgeben, dass er über die Kosten informiert wurde und selbst klären muss, ob die Erstattung der Leistungen durch seine Versicherung oder die Beihilfe erfolgt.

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