Trotz erheblicher Widerstände der Bundesländer gegen das Anpassungsgesetz zur Krankenhausreform (KHAG) hat der Bundesrat das Gesetz mehrheitlich verabschiedet. Allerdings bleiben zahlreiche Vorbehalte der Bundesländer, sodass es unter dem Strich ein sehr mühsamer Kompromiss gewesen ist, dessen Belastbarkeit sich in der Zukunft noch erweisen muss.
Nach der Verabschiedung im Bundestag Anfang März war keine Ruhe in die Diskussion des KHAG eingekehrt. Vor allem Mecklenburg-Vorpommern hatte auf die Einschaltung des Vermittlungsausschusses gepocht, dann aber diesen Antrag sowie einen Entschließungsantrag zurückgezogen. Das Bundesland hatte gravierende KHAG-Schwächen für ländliche und strukturschwache Regionen moniert und daher die Einrichtung eines Vermittlungsausschusses gefordert. Mecklenburg-Vorpommerns Gesundheitsministerin Stefanie Drese konstatierte im Bundesrat „eine große, länderübergreifende Unzufriedenheit über das KHAG“. Das Reformziel einer qualitativ guten und bedarfsorientierten Krankenhausversorgung sei verfehlt worden. Verschlechterungen kritisierte die SPD-Ministerin bei der Zuweisung von Leistungsgruppen und Mindestvorhaltezahlen. Übel stieß Drese der Zwang zum Einvernehmen mit den Krankenkassen auf, wenn Leistungsgruppen zugewiesen werden sollen. Auch die bundeseinheitlicher Mindestvorhaltezahlen gingen voll „zu Lasten der Bevölkerung in dünn besiedelten Gebieten“.
Veränderungen bei den Pflegepersonaluntergrenzen
Die Bundesländer forderten in der Masse vor allem Veränderungen bei den Pflegepersonaluntergrenzen und beim Pflegebudget des KHAG. Die bayerische Gesundheitsministerin Judith Gerlach (CSU) gab an, dem Gesetzentwurf nur „mit schwerem Herzen“ zuzustimmen. Für den zentralen Streitpunkt der Pflegepersonaluntergrenzen gibt es lediglich eine Protokollnotiz zum Gesetz, in der eine regelmäßige Überprüfung dieser Regelung „in enger Abstimmung mit den Ländern“ zugesagt wurde. Nordrhein-Westfalen, Hessen, Bayern, Niedersachsen, Sachsen und Schleswig-Holstein hatten vor der Bundesratssitzung erhebliche Bedenken geäußert. Für jede Leistungsgruppe muss nämlich einzeln gezeigt werden, dass die Untergrenzen des Pflegepersonals für alle Bereiche erreicht werden. Fällt auch nur ein Bereich unter diese Vorgabe, kann das Krankenhaus insgesamt keine Leistungsgruppe erhalten. Länderminister sahen daraufhin die Hälfte der Krankenhäuser in akuter Not. Die Protokollerklärung der Bundesregierung weist aber nun darauf hin, dass auch bei nicht erfüllten Pflegeuntergrenzen Ausnahmeregelungen für die Anerkennung der Leistungsgruppen gelten, um die stationäre Versorgung zu sichern.
Die hessische Gesundheitsministerin Diana Stolz kündigte Anpassungen im Gesetz an, wenn sich 2027 herausstellen sollte, dass die Pflegeregelung in der Praxis nicht funktioniere. Neben der Pflege bleiben auch die Vorhaltevergütung sowie DRG-Relationen und Bewertungen umstritten. Die schleswig-holsteinische Gesundheitsministerin Kerstin von der Decken (CDU) zweifelte nach wie vor die Praxistauglichkeit des KHAG an. Auf ihre Ablehnung trafen auch die Befristung der Ausnahmeregelungen und die Mindestvorhaltezahlen.
BMG-Abteilungsleiterin erläuterte KHAG auf dem Krebskongress
„Die zentralen Ziele der Krankenhausreform sind die Sicherung und Steigerung der Behandlungsqualität durch Spezialisierung und Konzentration sowie die Gewährleistung einer flächendeckenden medizinischen Versorgung. Außerdem soll die Effizienz der Krankenhausversorgung gesteigert werden. Die Basis des neuen Systems ist die Einführung bundeseinheitlicher Leistungsgruppen und Qualitätskriterien“, erläuterte Johanna Sell, Leiterin der Unterabteilung 21 „Gesundheitsversorgung Krankenhauswesen“ im Bundesministerium für Gesundheit, auf dem Deutschen Krebskongress in Berlin.
Diese Leistungsgruppen können Krankenhäusern durch die zuständigen Landesbehörden bei Erfüllung der Qualitätskriterien zugewiesen werden. Für zugewiesene Leistungsgruppen erhalten Krankenhäuser dann eine Vorhaltevergütung. Es besteht also ein Junktim zwischen Leistungsgruppe, Qualität und Geld. Im Gesetz zur Anpassung der Krankenhausreform (KHAG) sollte es um erweiterte Ausnahmen und Möglichkeiten der Kooperation gehen. Nach dem schwarz-roten Koalitionsvertrag sollte es nur noch 61 Leistungsgruppen inklusive bundeseinheitlicher Qualitätskriterien geben. Je Leistungsgruppe. wurden Mindestvorgaben für die sachliche und personelle Ausstattung festgelegt. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen soll die Einhaltung der Qualitätskriterien kontrollieren.
Leichtere Ausweisung von Fachkrankenhäusern
Die Anerkennung der Fachkrankenhäuser war bisher ein Anspruch der Krankenhäuser, wenn Kriterien erfüllt waren. Der GKV-Spitzenverband hat darauf hingewiesen, dass rund 1.000 Krankenhäuser nach dieser Regelung Fachkrankenhäuser gewesen wären. „Im KHAG ist dies jetzt eine Kann-Regelung der Bundesländer. Die Länder haben die Möglichkeit, Fachkrankenhäuser auf der Grundlage einer Kategorisierung auszuweisen“, stellte Johanna Sell fest.
Die Voraussetzungen der Fachkrankenhäuser-Zuordnung wurden verändert und beinhalten nun folgende Elemente:
- Spezialisierung nach Erkrankungen, Krankheitsgruppen, Personengruppen oder Leistungsspektum und
- Erbringung eines relevanten Versorgungsanteils und
- Pflicht zur Ausweisung im Krankenhausplan.
„Zwei Instrumente sind dafür gedacht, eine Gelegenheitsversorgung in der Onkochirurgie auszuschließen“, teilte die BMG-Leiterin mit. Zum einen gehe es um die Mindestvorhaltezahlen und zum anderen um onkochirurgische Leistungen. Diese Kategorie schließt ebenfalls eine Gelegenheitsversorgung aus. „Das KHAG schreibt Fallzahlen vor, sodass die niedrigsten15 % der Erbringer onkochirurgischer Leistungen nicht mehr zur Abrechnung berechtigt sind.“ Hier gehe es nicht um die Vorhaltevergütung, sondern um die Rest-DRG. Ein Krankenhaus, das diese Fallzahlgrenzen unterschreitet, darf diese onkochirurgischen Leistungen nicht mehr erbringen, so Sell. Diese Begrenzung trete nun erst 2028 in Kraft, und der Gemeinsame Bundesausschuss habe die Möglichkeit, künftig geringere Fallzahlen festzulegen, wenn nur dann eine flächendeckende Erbringung onkochirurgischer Leistungen möglich sei.
Die Vorhaltevergütung wird nun erst 2028 beginnen. Die erstmalige Pflicht zur Meldung der Leistungsgruppen besteht angepasst erst zum 30. September 2027. Da die Bundesländer frühzeitig über die Auswirkungen der Vorhaltevergütung auf ihre Krankenhäuser informiert sein möchten, wird das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) darüber informieren. Diese Service-Information ist aber nur dann möglich, wenn die Bundesländer bis zum 31. Dezember dieses Jahres freiwillig über ihre Leistungsgruppen-Zuordnungen informieren. Dann wird das InEK diese Service-Infos bis zum 28. Februar2027 ausgeben können.
Rund 50 Millionen Euro stehen für den Übergang zur Verfügung
Der Transformationsfonds beinhaltet 29 Milliarden Euro aus Bundesmitteln mit einer Laufzeit von zehn Jahren sowie ergänzende Mittel der Bundesländer. Insgesamt stehen jetzt nach Darstellung von BMG-Abteilungsleiterin Sell 50 Milliarden Euro von 2026 bis 2035 zur Verfügung. Der Bundeszuschuss werde aus Mitteln des Sondervermögens für Infrastruktur und Klimaneutralität finanziert, also Kredit-finanziert. Als „Wachstumsbooster“ wird der Bundesanteil bis 2029 höher ausfallen als danach bis 2035. Alle Bundesmittel müssen zwingend für Strukturveränderungen im Sinne der Krankenhausreform verwendet werden. Es ist und bleibt eine der Mammutaufgaben im deutschen Gesundheitssystem.
Franz-Günter Runkel
Chefreporter Berufs- und Gesundheitspolitik
