Wo medizinische Notwendigkeit auf ästhetische Präzision trifft

Wo endet eine klassische Heilbehandlung und wo beginnt ästhetische Optimierung? In der täglichen Praxis können diese Grenzen durchlässig scheinen, da innovative Verfahren wie das „Layering“ oder segmentale Peelings sowohl pathologische Hautveränderungen therapieren als auch das Hautbild nachhaltig verjüngen können. Wir fragen nach, wie sich medizinische Expertise und ästhetischer Anspruch synergetisch verbinden lassen.

Welche technologischen Fortschritte die Lasertherapie heute bietet und warum gerade die Kombination verschiedener Verfahren der Schlüssel zum Erfolg ist, erläutert Dr. med. Anna Hesse, Fachärztin für Dermatologie und Venerologie mit einer besonderen Spezialisierung auf minimal-invasive ästhetische Verfahren und langjähriger medizinischer Expertise aus der Rosenpark Klinik in Darmstadt.

Dr. Hesse, ist die Lasertherapie dermatologisch betrachtet rein etwas für Patienten mit ästhetischen Problemstellungen?

Dr. med. Anna Hesse: „Keineswegs. Laser gehören seit Jahrzehnten zum festen Bestandteil der klassischen Dermatologie – etwa in der Behandlung aktinischer Keratosen, der Cheilitis actinica, von Xanthelasmen, Warzen oder vaskulären Malformationen. Spannend ist gerade die Schnittstelle zwischen medizinischer und ästhetischer Dermatologie: Indikationen wie Acne vulgaris oder Rosazea zeigen, wie fließend diese Übergänge sind. Gleichzeitig sind Laser aus der ästhetischen Dermatologie heute kaum wegzudenken. Für viele störende Hautveränderungen bieten sie differenzierte und effektive Behandlungsmöglichkeiten. Entsprechend hoch ist auch die Nachfrage – in unserem klinisch-ästhetischen Alltag machen Laserbehandlungen mittlerweile einen erheblichen Anteil minimal-invasiver Verfahren aus.“

Welchen Stellenwert kann die Lasertherapie heute in der täglichen Praxis als „Brückentechnologie“ einnehmen? Beispielsweise wenn es um die herausfordernde Therapie von Akne-Narben, Rosacea oder fortgeschrittenen Lichtschäden geht?

Dr. med. Anna Hesse: „Einen sehr hohen. Tatsächlich stellen Aknenarben nach wie vor eine Herausforderung im klinischen Alltag dar. Hier brauchen wir individuelle Behandlungsstrategien, die Narbentyp und Ausprägung berücksichtigen und verschiedene Ansätze kombinieren. Bewährt hat sich für uns ein sequenzielles ‚Layering-Prinzip‘: zunächst nicht-ablative Verfahren, kombiniert – oft in derselben Sitzung – mit fraktioniertem 2940-nm-Erbium:YAG-Laser.
Je nach Narbentyp ergänzen wir gezielt: Ice-Pick-Narben profitieren etwa von TCA-CROSS oder punktuellem Phenol in Kombination mit Laser, atrophe Narben häufig zusätzlich von Hyaluronsäure-Augmentation oder Subcision.
Auch bei Rosacea und vaskulären Veränderungen sind Laser und lichtbasierte Verfahren eine wertvolle Ergänzung zu topischen oder systemischen Therapien. Teleangiektasien sprechen gut auf KTP- oder gepulste Farbstofflaser an, bläuliche Gefäße auf Nd:YAG (1064 nm). Bei erythematöser oder papulopustulöser Rosacea hat sich IPL etabliert – mit zusätzlichem photorejuvenativem Effekt. Häufig ist das der Moment, in dem der klassisch dermatologische Patient auch für ästhetische Aspekte sensibilisiert wird. Auch für aktinische Keratosen oder Feldkanzerisierung können ablative Laser, teils in Kombination mit photodynamischer Therapie, elegante und wirksame Optionen sein.“

„Indikationen wie Acne vulgaris oder Rosazea zeigen, wie fließend diese Übergänge sind.”

Dr. med. Anna Hesse

Wann bevorzugen Sie den fraktionierten Erbium-Glass-Laser (nicht-ablativ) gegenüber invasiveren Methoden wie dem CO2-Laser, beispielsweise im Hinblick auf die Downtime der Patienten?

Dr. med. Anna Hesse: „Viele Patienten akzeptieren heute lange Downtimes nur ungern – und häufig ist das auch gar nicht nötig. Nicht-ablative Verfahren stimulieren tiefere Gewebeschichten bei intakter Epidermis mit geringerer Ausfallzeit. Laser treten je nach Wellenlänge mit verschiedenen Zielstrukturen der Haut in Interaktion. Die Zielstruktur der ablativen Laser ist Wasser; sie führen zur Vaporisation des Gewebes und wirken an der Oberfläche. Die Ablation der epidermalen und oberen dermalen Anteile führt zu einer großen Wundfläche mit entsprechend langer Downtime.
Nicht-ablative Laser hingegen haben eine geringere Absorption für Wasser und können tiefer ins Gewebe penetrieren, ohne die oberen Hautschichten zu verletzen. Die Koagulation des Gewebes führt letzten Endes zur Stimulation des Kollagen- und Hyaluronsäure-Stoffwechsels und zur Bildung elastischer Fasern. Durch das Belassen der oberen Hautschichten ist die Ausfallzeit und die Gefahr der Hyperpigmentierung deutlich geringer. Für einen zufriedenstellenden Effekt braucht man für die nicht-ablativen Verfahren mehrere Sitzungen, die für viele Patienten häufig gut in den Alltag zu integrieren sind.
Zudem gibt es Indikationen, die wir im Heilungsprozess nur schwer vor mechanischer Irritation schützen können; ich denke hier an Hals, Hände, Knie und andere Body-Areas. Hier würde ich nicht-ablative Verfahren immer vorziehen.
Bei Aknenarben oder tiefen Falten brauchen wir häufig zusätzlich zur Stimulation tiefer Gewebeschichten auch einen ablativen Effekt. Hier wähle ich den fraktionierten Erbium:YAG (2940 nm). Verglichen mit dem CO2-Laser (10.600 nm) hat der Erbium:YAG eine 10-fach höhere Absorption für Wasser, führt zu einer geringeren thermischen Schädigung und stellt somit für mich die sicherere Behandlung dar. Wichtig bleibt immer die Patientenselektion – insbesondere bei pigmentierungsanfälligen Hauttypen. Hier kann eine Vorbehandlung mit Hydrochinon und Tretinoin sinnvoll sein. Und ehrlich gesagt: Ist ein Patient bereit für eine längere Downtime mit unter Umständen wochenlangem Erythem, kann ein tiefes Peeling in den meisten Fällen dem CO2-Laser durchaus überlegen sein.“

Welche Parameter sind für Sie bei der Behandlung von vaskulären Läsionen, z. B. bei Rosacea oder Besenreisern, bei der Geräteauswahl (Excel V oder IPL) entscheidend, um sowohl Effektivität als auch Sicherheit (Vermeidung von Purpura) zu gewährleisten?

Dr. med. Anna Hesse: „Der Excel V nutzt Wellenlängen von 532 und 1064 nm, wohingegen IPL ein breites Spektrum polychromatischen Lichts emittiert (250–1200 nm). Im Gesicht nutzen wir IPL gerne, da es neben vaskulären und pigmentierten Läsionen auch zur Texturverbesserung der Haut, insbesondere zur Porenverfeinerung, führt. Durch den Einsatz von Filtern und der Optimierung von Parametern wie Fluence und Pulsdauer haben wir eine immer bessere Wirksamkeit bei gleichzeitiger Minimierung von Nebenwirkungen. Der Long-Pulse Nd:YAG 1064 nm ist ein etabliertes Verfahren für die Behandlung der Gefäße an den Beinen und für (meist bläuliche) Gefäße des Gesichts, die nicht auf IPL ansprechen. Diese Wellenlänge hat eine Absorption bei Hämoglobin bei vergleichsweise geringer Absorption bei Wasser und Melanin. Es erzeugt durch sog. selektive Photothermolyse eine Koagulation selbst in tiefer liegenden Gefäßen. Bei der Behandlung von Besenreisern bestimme ich zunächst den Durchmesser und die Tiefe des Gefäßes, welches ich behandeln möchte. Die Spot-Size determiniert die Tiefe der Behandlung: Je höher der Durchmesser, desto tiefer wird behandelt. Maßgeblich ist auch die Impulsdauer. So werden dünne Gefäße wie Teleangiektasien mit kurzer, dicke, dilatierte Gefäße wie retikuläre Venen mit längerer Pulse-Time-Duration therapiert. Dann wählen wir die Fluence anhand des Chromophors unserer Zielstruktur. Bei rötlichen Gefäßen wählen wir eine höhere, bei bläulichen bzw. violetten Gefäßen eine niedrigere Fluence. Apps zur Darstellung von Venen können gerade bei solchen, die tiefer liegen, hilfreich sein. Kühlsysteme erhöhen neben dem Patientenkomfort auch die Sicherheit der Behandlung mit IPL und dem Nd:YAG 1064 nm.“

Laser vs. Chemical Peeling wird teils als „entweder-oder“ diskutiert. Sehen Sie Synergieeffekte bei zeitlich versetzten Kombinationen? Wie gehen Sie konkret vor?

Dr. med. Anna Hesse: „Wir sehen definitiv positive Effekte bei der zeitlich versetzten, aber auch simultanen Kombination aus Laser und Peelings. Beim ‚Photopeel‘ wird die Haut zunächst mit IPL behandelt (kurze Impulsdauer) und direkt im Anschluss ein TCA-Peel durchgeführt. Die Energie des IPL bricht die Epidermis an den pigmentierten Läsionen auf, sodass die Peelingsubstanz hier schneller in die Haut eindringt – eine bewährte Methode, gerade bei Lentigines.
Die Kombination aus fraktioniertem Er:YAG und TCA 15 % zeigt bessere Ergebnisse als jede Behandlung für sich. Dabei penetriert die Säure in die durch den Laser induzierten mikrofeinen Abtragungskanäle und ruft hier ‚Brunnen‘ sekundärer Proteinkoagulation hervor. Die primäre Koagulation wurde zuvor durch die Laserstrahlen erzeugt. Gleichzeitig wird die ganze Epidermis flächig durch das TCA behandelt, was den epidermalen Turnover und die Erneuerung stimuliert. Pigmentstörungen sprechen sehr gut auf TCA-Peels an, sind allerdings mit einer Woche sozialer Ausfallzeit verbunden. Ich starte daher oft mit IPL und behandle verbliebene diskrete Pigmente selektiv mit einem Picosekundenlaser.“

Wann kann für Sie ein Peeling – vielleicht sogar ein tiefes Phenol-Peeling – dem Laser überlegen sein, besonders wenn es um die Hauttextur und die großflächige Revitalisierung geht?

Dr. med. Anna Hesse: „Chemische Peelings bieten durch ihre Vielfalt und unterschiedlichen Intensitäten Behandlungsmöglichkeiten für jeden Patienten. Phenol-Peelings liefern klinisch hochrelevante Ergebnisse in der Rejuvenation. Dabei sind die Resultate langanhaltend; so fand Kligman 1985 auch nach 20 Jahren noch dramatische histologische Unterschiede zwischen behandelter und nicht behandelter Haut und ein geringeres Risiko für Malignome. Sie bewirken eine tiefgreifende Gewebeerneuerung und oft einen regelrechten Lifting-Effekt, besonders bei dünner, solar elastotischer Haut. Bei dicker, seborrhoischer Haut kann dagegen der Laser überlegen sein. Es geht weniger um Konkurrenz als um die richtige Indikationsstellung.“

Ein tiefes Peeling erfordert OP-ähnliche Bedingungene und intensives Monitoring. Wie können Fachkollegen ihr Portfolio von oberflächlichen Fruchtsäure-Peels in Richtung mitteltiefer TCA-Peels erweitern?

Dr. med. Anna Hesse: „Mit den TCA-Peels führen Sie ein effektives und kostengünstiges Verfahren in Ihren Praxisalltag ein, was Sie mit hoher Patientenzufriedenheit belohnen wird. Es ist ein extrem versatiles Peel, das alle Tiefen der Haut erreichen, an allen Körperstellen und bei zahlreichen Indikationen angewendet werden kann. Selektieren Sie die Patienten gut vor, beginnen Sie mit Hauttypen I–III und bereiten Sie alle Patienten mit 3-prozentiger Hydrochinon-Creme und Herpes-Prophylaxe vor. Dynamische Fältchen sprechen gut auf die Kombination aus der Behandlung mit Botulinumtoxin und TCA an (Injektion eine Woche vor dem Peel). Feine, aktinische Fältchen, frühes Photoaging und solare Lentigines sind bewärhte Indikationen für ein mitteltiefes TCA-Peel. Auch Unterarme und Hände sprechen sehr gut auf TCA an, müssen allerdings aufgrund ihrer geringeren Adnexdichte und somit geringeren Regenerationskapazität vorsichtiger gepeelt werden. Wir sehen zunehmend junge Patienten, die präventiv handeln möchten (Stichwort ‚Prejuvenation‘). Auch diesen Patienten können Sie eine Serie intraepidermaler Peels anbieten. Tiefe Falten, insbesondere solche um Augen und Mund, sind keine guten Indikationen für TCA. Diese sprechen sehr gut auf Phenol-Peels an. Im ambulanten Setting können Sie kleine Areale im Rahmen sog. Segmental-Peels ohne kardiales Monitoring mit Phenol behandeln. Dabei wird eine ästhetische Einheit des Gesichts mit stärkerer Faltenbildung (üblicherweise periorbital ODER der Mundbereich) mit Phenol, das übrige Gesicht mit TCA behandelt. Möchte man größere Areale behandeln, ist aufgrund des kardialen Risikos des Phenols ein intensives Monitoring unabdingbar. Ein ‚Hands-on-Training‘ ist unbedingt empfehlenswert.“

Neben der apparativen Behandlung spielt Biostimulation eine wachsende Rolle. Integrieren Sie entsprechende Injektionen in einen Behandlungsplan, der primär auf Lasertherapie basiert?

Dr. med. Anna Hesse: „Gerade bei großen Body-Areas, aber auch im Gesicht, ist die Kombinationsbehandlung mit Kollagenstimulanzien wie Calciumhydroxylapatit (CaHA) den einzelnen Behandlungen deutlich überlegen. In diesem Fall würden wir mit der Injektion beginnen und ca. vier Wochen später mit der ersten Laserbehandlung fortfahren. Im Bereich der Unterlider und Oberlippe kann die Kombination mit PDO-Threads, Polynukleotiden oder anderen biostimulatorischen Ansätzen die Wirkung der Lasertherapie unterstützen. PRP sehe ich für die Hautqualität differenzierter, in anderen Indikationen – etwa beim Haarwachstum – aber durchaus als sinnvoll an. Übrigens gibt es Hinweise, dass der Haarwuchs bei androgenetischer Alopezie durch repetitive Behandlungen mit nicht-ablativen Lasersystemen mit niedriger Fluence profitiert.“

Bei der Injektionstechnik: Bevorzugen Sie die stumpfe Kanüle für großflächige Unterfütterungen nach dem Laser-Resurfacing, oder setzen Sie für maximale Präzision weiterhin auf die scharfe Nadel?

Dr. med. Anna Hesse: „Durch die Injektion mit der stumpfen Kanüle minimieren wir die Gefahr einer vaskulären Okklusion; dies ist insbesondere bei der Injektion von nicht-auflösbaren Injectables wie CaHA wichtig. Zudem verringern wir die Gefahr für Hämatome, sodass sich diese Behandlungen quasi als ‚Lunch-Time-Procedures‘ durchführen lassen. Viele Bereiche lassen sich mit der stumpfen Kanüle sicher behandeln; an anderen Stellen brauchen wir die scharfe Injektionstechnik für maximale Präzision, beispielsweise an der Lippe oder der Tränenrinne.“

Wie kommunizieren Sie den Mehrwert von derartigen Leistungen gegenüber Patienten, die nur kassenärztliche Versorgung kennen?

Dr. med. Anna Hesse: „Zunächst über die Haltung. Wer selbst vom Nutzen der Behandlung überzeugt ist, kommuniziert ganz anders. Dabei ist z. B. der Begriff ‚IGeL‘ mittlerweile bei vielen Patienten negativ konnotiert. Nutzen Sie Worte wie Privat- oder Eigenleistung und betonen Sie den therapeutischen Nutzen und die individuelle Verbesserung der Lebensqualität. Das Gefühl, in den Spiegel zu schauen und sich wohlzufühlen, ist (fast) unbezahlbar. Das honorieren die Patienten gerne. Überprüfen Sie Ihre innere Einstellung. Ihre Expertise als Mediziner basiert auf jahrelanger Ausbildung und Spezialisierung. Sie darf ihren Wert haben.“

Das Interview führte Sabine Mack