Psoriasis ist mehr als eine Hautkrankheit: Als Systementzündung erfordert sie eine interdisziplinäre Therapie. Experten diskutieren aktuelle Leitlinien, das Screening auf Psoriasis-Arthritis und die Vorteile einer frühzeitigen Biologika-Gabe.
Die Psoriasis kann als systemische Entzündung auch andere Organsysteme betreffen, die interdisziplinäre Betreuung sowie eine möglichst frühzeitige Therapie sind daher wichtig – nicht zuletzt in Hinblick auf die mögliche Entwicklung einer Psoriasis-Arthritis. Gleichzeitig stellt die Vielzahl therapeutischer Optionen und die differenzierte Leitlinienlage die klinische Praxis vor neue Herausforderungen.
Die Psoriasis (Pso) ist eine genetisch und epigenetisch geprägte Erkrankung mit „fachübergreifender Relevanz“, betont Prof. Dr. Andreas Pinter von der Universitätsklinik Frankfurt am Main: Die anhaltende systemische Entzündung betrifft nicht nur die Haut, sondern kann auch andere Organsysteme einbeziehen, darunter Gastrointestinaltrakt, Leber oder kardiovaskuläre System; zudem sind psychische und psychosomatische Belastungen häufig. „Vor diesem Hintergrund wird seit Jahren von den verschiedenen Disziplinen diskutiert, den Krankheitsverlauf durch eine frühzeitige und wirksame Therapie gezielt zu kontrollieren.“
Aus der Kardiologie kommen dazu bereits vielversprechende Daten, berichtet der Dermatologe: Eine klinische Studie bei Psoriasis-Betroffenen zeigte, dass eine Linderung der Hautentzündung nicht nur Haut und Gelenke positiv beeinflusst, sondern auch mit einer Abnahme der vaskulären Entzündung einhergeht – in ähnlichem Ausmaß wie die niedrigdosierte Statintherapie (1). Zudem könnte eine frühzeitige Therapie möglicherweise auch die Entwicklung einer Psoriasis-Arthritis (PsA) zu verhindern helfen: Bei Behandlung mit Biologika war die Prävalenz von PsA bei Pso Patienten signifikant geringer als unter krankheitsmodifizierenden Medikamenten wie Methotrexat (26,1% ohne Biologika, 8,8% unter TNF-a, 1,9% unter IL-17-Inhibitoren) (2).
Therapie: Die Qual der Wahl
Welche Biologika beziehungsweise welche oralen Therapien einzuleiten sind, kann in der Praxis aufgrund der hohen Zahl verfügbarer Optionen sicher eine gewisse Herausforderung darstellen, gesteht Prof. Pinter ein. Sinnvoll sei es, Optionen genauer zu beleuchten, etwa für Patient:innen mit erhöhtem Risiko für eine PsA: bei schwerem Befall der Fingernägel, Onycholysen oder Dystrophien beispielsweise „sollte die Wahl auf einen Wirkstoff fallen, für den zumindest eine Evidenz vorliegt“ – laut aktueller EULAR-Leitlinie der PSA ist als Erstlinientherapie Methotrexat einzusetzen (3). Bleibt der Therapieerfolg aus (PASI <2, DLQI <1), ist auf ein Biologikum zu switchen, und zwar „relativ schnell“, um hier „nicht zu viel Zeit zu verlieren“; und bei schwerer Krankheit (PASI >20), ist sofort ein Biologikum zu verabreichen (3).
Zudem sollten nicht nur der Schweregrad, sondern auch das Vorliegen etwaiger Komorbiditäten in die Entscheidung einfließen: So sind bei entzündlichen Darmerkrankungen IL-17-Hemmer „eher kontraindiziert, während TNF-alfa- oder IL23-Blocker einen positiven Effekt zeigen“, berichtet Andreas Pinter.
Gezielte Fragen mit Entspannungspotential
Und wie häufig ist auf PsA zu screenen? An der Frankfurter Klinik für Dermatologie erfolgt die gezielte Befragung beziehungsweise Untersuchung von Gelenkbeschwerden von Pso-Patient:innen mindestens einmal pro Jahr, so Prof. Pinter, mittels Fragebögen, klinischen Untersuchungen oder wiederholten Anamnesen. Auch ein Händedruck kann – bei entsprechend Reaktion von Patientenseite – ein erster Hinweis sein.
Die Frage nach Gelenkbeschwerden sollte vor allem erlauben, mechanische von entzündlichen Beschwerden abzugrenzen, ergänzt Prof. Dr. Frank Behrens, Leiter der Rheumatologie an der Universitätsmedizin Frankfurt: Typisch für entzündliche Schmerzen ist etwa eine Besserung bei Bewegung beziehungsweise ein Maximum der Beschwerden in Ruhe (Stichwort Morgensteifigkeit), und das gilt für periphere Gelenke ebenso wie für eine Achsenbeteiligung. Und: „Gibt ein Patient Gelenkbeschwerden ‚schon seit 25 Jahren‘ an, können wir uns alle entspannt zurücklegen: Wenn es etwas Schlimmes wäre, säße der Betroffene jetzt mindestens im Rollstuhl“, so der Rheumatologe.
Ebenfalls zu beachten ist, dass das Risiko für das Neuauftreten einer PsA im Laufe der Psoriasis-Haut-Erkrankungskarriere rein statistisch zu jedem Zeitpunkt gleich hoch ist. Aussagen wie „beachten Sie dieses Risiko vor allem zu Beginn der Diagnosestellung oder bei kumulativer Erkrankungsdauer von 15 Jahren“ seien daher leider nicht möglich: „Im Jahr eins ist die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer PsA genauso hoch wie im Jahr 24 der Schuppenflechtenkarriere.“
Händedruck ist nicht immer Hinweis
Dass die Diagnosestellung eine Herausforderung ist, gesteht auch der Rheumatologe ein: Erschwert wird die Situation durch das Fehlen von Labordaten; Röntgenaufnahmen erfassen keine akuten, sondern nur kumulative Schäden; für die akute Inflammation werden Ultraschall oder, bei Rückenschmerzen, die Kernspintomographie eingesetzt („Kontrastmittel ist hier nicht erforderlich!“).
Ein Händedruck kann, muss aber nicht unbedingt hinweisgebend sein: Denn die Psoriasis-Arthritis ist definiert durch das Vorhandensein einer muskuloskelettalen Entzündung, „und das kann eine klassische periphere Arthritis sein, die sich beim Händedruck schmerzhaft bemerkbar macht, aber eben auch eine Enthesitis oder eine Spondylitis.“ Und diese sind schwieriger zu erkennen: Bei Auftreten von Enthesitis etwa verzögert sich die PsA-Diagnose um rund 100 Monate – „dieses Window of Opportunity, die Therapie frühzeitig zu beginnen, wird damit also ganz klar verpasst“, und dann ist das Risiko groß, dass „wir den Zustand der Remission nicht mehr erreichen werden“ beziehungsweise dass Therapieziele nicht mehr in dem Maße erreicht werden, wie man sie bei früherem Beginn hätte erreichen können (4).
Klinisches Ergebnis entscheidend
Für den Rheumatologen ist es dabei unerheblich, ob mittels Screenings das Auftreten einer Psoriasis-Arthritis tatsächlich verhindert oder eine bereits manifeste Erkrankung frühzeitig effektiv behandelt wird: Für die Patient:innen sei letztlich das klinische Ergebnis maßgeblich, also das Ausbleiben relevanter Symptome und Funktionseinschränkungen.
Dieses angestrebte klinische Ziel ist als MDA definiert, also ‚Minimal Disease Activity‘: dazu zählen unter anderem die Anzahl der geschwollene Gelenke (maximal 1), ein PASI ≤ 1 oder eine Body Surface Area < 3, „also ganz oder nahezu erscheinungsfrei“. Das ist auch für den Krankheitsverlauf entscheidend: MDA-Patient:innen weisen ein deutlich reduziertes Risiko für radiologische Progression sowie für kardiovaskuläre Ereignisse auf (5). Zur Erinnerung: „PsA-Patienten haben immer noch eine erhöhte Letalität im Vergleich zur Normalbevölkerung, eben infolge schwerer kardiovaskulärer Ereignisse.“
Neue deutsche Empfehlungen
Zur Therapie der PsA liegen die EULAR Empfehlungen oder die GRAPPA Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft (6, 7). Diese sind aufgrund des Fehlens eines Algorithmus beziehungsweise „hierarchischer Reihen oder Tabellen sicherlich nicht ideal“, gesteht Prof. Behrens zu. Aber Abhilfe ist in Sicht: „Die neuen deutschen Empfehlungen hingegen werden tatsächlich Handlungsanweisungen, für die am besten geeignetste Therapie an die Hand geben, in der individuellen Situation, in Abhängigkeit von der muskuloskelettalen oder auch der kutanen Manifestation“, lautet der positive Ausblick des Experten.
Noch kurz zu Wirkstoff-Vergleichen: Direkte Head-to-Head-Studien sind „in der Rheumatologie bislang nur eingeschränkt verfügbar“, sodass Vergleiche häufig auf prospektiven Beobachtungsdaten beruhten, so der Rheumatologe. Was sich sagen lässt: Bei Vergleich von IL-17- und IL-23-Inhibitoren zeigte sich hinsichtlich des Therapieziels der minimalen Krankheitsaktivität (MDA) nach sechs Monaten in beiden Gruppen lediglich eine Ansprechrate von rund 30%, wobei insbesondere bei kürzerer Krankheitsdauer höhere Raten zu erwarten wären; für muskuloskelettale Manifestationen ergab sich hingegen „kein signifikanter Unterschied“ zwischen den beiden Wirkstoffklassen, schließt Prof. Behrens.
Dr. med. Lydia Unger-Hunt
Fragen aus dem Publikum
- Hilft das Erfassen des CRP bei PsA?
- Frank Behrens: Diagnostisch nein (in 50 % der Fälle bei Diagnose unauffällig), prognostisch allerdings ja: Bei erhöhtem CRP liegt ein höheres Risiko für röntgenologische Strukturschäden vor, hier ist eine intensivere Behandlung erforderlich.
- Patient mit leichter Psoriasis, zusätzlich Sehnen- und Muskelschmerzen: Muss man hier schon an eine PsA denken und an eine systemische Therapie?
- Frank Behrens: Ja, bei Sehnenschmerzen ist eine mögliche entzündliche Komponente abzuklären (Fasziitis, Enthesitis).
- Pso-Patient ist gut auf IL-23-Blocker eingestellt, entwickelt Lichen ruber – ist Medikamentenwechsel erforderlich?
- Frank Behrens: Nein, deswegen alleine nicht; es ist zunächst zu versuchen, den Lichen ruber klassisch mit Topika zu behandeln.
- Patient mit Tendovaginitiden und positiver Familienanalyse einer Pso: Welche Therapie ist initial zu empfehlen, wenn nicht-steroidale Antirheumatika versagen?
- Frank Behrens: Bei einer klassischen Tendovaginitis ist zunächst eine andere, rein symptomatische Erkrankung diagnostisch abzuklären, zum Beispiel rheumatoide Arthritis, reaktive Arthritiden etc. Cave: Nicht jeder Schmerz bei Pso ist PsA, und nicht jede muskuloskelettale Erkrankung, die nachweislich inflammatorisch ist, ist gleich eine PsA. Therapeutisch stehen Biologika an erster Stelle (TNF-Blocker; konventionelle Basistherapeutika wie Methotrexat et al sind wenig wirksam).
Quelle: Streamedup. (2026, 25. März). Leitlinienbasierte Therapie der Psoriasis und PsA – Interdisziplinäre Fallbeispiele [Video-Stream/Online-Fortbildung]: Leitlinienbasierte Therapie der Psoriasis und PsA – Interdisziplinäre – STREAMED UP
Literatur:
- Dey AK et al, JAMA Cardiol 2017;1013-1018
- Floris A et al, Rheumatology (Oxford) 2025 Mar 1;64(3):1131-1137. https://ard.bmj.com/content/83/6/706
- Snoeck Henkemann SVJ et al, RMD Open 2024;10:e004062
- Smolen JS et al, Ann Rheum Dis 2018;77:3-17
- Gossec L et al, Ann Rheum Dis 2020;79:700-712
- Coates LC et al, Nat Rev Rheumatol 2022:18:467-479.
