Die Isthmozele ist eine oft übersehene Komplikation nach Kaiserschnitt, die erhebliche Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit haben kann. Nach einem Kaiserschnitt entwickeln bis zu 40 Prozent der Frauen eine Isthmozele – einen Defekt in der Gebärmutternarbe. Dieser Artikel beleuchtet den Zusammenhang zwischen Isthmozele und Fertilität, erklärt die zugrunde liegenden Mechanismen und stellt aktuelle Behandlungsmöglichkeiten vor.
Steigende Kaiserschnittraten und ihre Folgen
Die Kaiserschnittrate hat in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich zugenommen. Während die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die optimale Kaiserschnittrate auf 15 Prozent schätzt [1], liegt derzeit der Anteil der Kaiserschnittgeburten in der Schweiz bei 33,0 Prozent [1, 2]. Aufgrund der steigenden Zahlen besteht ein zunehmendes Interesse an der potenziellen Langzeitmorbidität von Kaiserschnittnarben [3, 4].
Was ist eine Isthmozele?
Die Isthmozele ist ein komplexes gynäkologisches Krankheitsbild. Ursächlich kann eine unzureichende oder unvollständige Heilung der Gebärmutterwand nach einem Kaiserschnitt sein. Eine Isthmozele kann auch nach anderen chirurgischen Eingriffen an der Gebärmutter auftreten, zum Beispiel nach Myomektomie [5].
Beeinträchtigt jeder Kaiserschnitt die Fertilität?
Mehrere Studien weisen darauf hin, dass sich Kaiserschnitte negativ auf die Fruchtbarkeit und die nachfolgende Lebendgeburtsrate (9 bis 15 Prozent) auswirken [6–8]. Dabei spielt das Vorliegen einer Isthmozele eine große Rolle.
Häufigkeit der Isthmozele nach Kaiserschnitt
Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Isthmozele nach einem Kaiserschnitt:
- Bei anfänglicher Zervixdilatation: 40 Prozent der Patientinnen
- Bei fortgeschrittener Dilatation: 20 Prozent der Patientinnen [9, 10]
Liegt eine Isthmozele vor, so hat diese Konsequenzen für eine In-vitro-Fertilisation (IVF).
Aktuelle Studienlage: Isthmozele und IVF-Erfolgsraten
Studie von Yao W et al. (2023)
Im Jahr 2023 untersuchten Yao W et al. in einer retrospektiven Kohortenstudie die Beziehung zwischen Kaiserschnittnarbendefekt und den Ergebnissen nach assistierten reproduktiven Technologien (ART). Die Studie umfasste 2.231 Frauen, die sich insgesamt 2.515 IVF-Zyklen unterzogen.
Frauen mit einer Isthmozele wiesen im Vergleich zu Frauen ohne Isthmozele eine reduzierte Rate auf:
- Lebendgeburten: 18,99 % vs. 31,51 % (aOR: 0,51; 95 % KI: 0,34–0,77)
- Positive Schwangerschaftstests: 34,08 % vs. 46,40 % (aOR: 0,61; 95 % KI: 0,43–0,87)
- Klinische Schwangerschaften: 29,05 % vs. 42,25 % (aOR: 0,57; 95 % KI: 0,39–0,82)
- Implantationen: 25,87 % vs. 36,95 % (aOR: 0,53; 95 % KI: 0,38–0,76)
Zudem war in der Isthmozelen-Gruppe die Fehlgeburtenrate mit 7,28 % bis 18,22 % höher, jedoch statistisch nicht signifikant.
Metaanalyse von Vitagliano et al. (2025)
Im Jahr 2025 führten Vitagliano et al. eine systematische Übersicht und Metaanalyse über die Auswirkungen einer Isthmozele bei ART durch. Der primäre Endpunkt der Analyse war die Lebendgeburtenrate. Insgesamt wurden 10.873 Zyklen des Embryotransfers berücksichtigt [11].
Die Studie führte zu folgenden Ergebnissen:
- Frauen mit einer Isthmozele hatten eine niedrigere Lebendgeburtenrate als Frauen nach Sectio ohne Isthmozele (aOR: 0,62; 95 % KI: 0,53–0,72) oder Frauen nach einer vaginalen Geburt (aOR: 0,55; 95 % KI: 0,42–0,71)
- Die Lebendgeburtenrate war nach vorausgegangenem Kaiserschnitt ohne Isthmozele und nach vaginaler Entbindung ähnlich (aOR: 0,74; 95 % KI: 0,47–1,15)
- Bei Vorliegen einer Isthmozele und intrakavitärer Flüssigkeit (intra-cavitary fluid, ICF) lag eine geringere Lebendgeburtenrate vor (uOR: 0,36; 95 % KI: 0,18–0,75) als bei Isthmozele ohne ICF
Zentrale Erkenntnis
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass weniger der Kaiserschnitt selbst, sondern vielmehr das Vorliegen einer Isthmozele als Folge des Kaiserschnitts zu einer Beeinträchtigung der Fertilität führt.
Mechanismen hinter Isthmozelen-assoziierter Infertilität
In der Literatur wird das Risiko für das Auftreten von Infertilität bei Frauen mit einer Isthmozele mit 4 bis 19 Prozent angegeben [8, 12, 13]. Der genaue dazu führende Mechanismus ist jedoch nicht vollständig geklärt. Vermutet werden entzündliche Prozesse, die unter anderem durch eine Flüssigkeitskollektion (Blut, Mukus) in der Isthmozele verursacht werden und mit einer gestörten Kontraktilität des Uterus einhergehen können.
Flüssigkeitskollektion
Florio et al. postulieren, dass fibrotisches Gewebe im verbliebenen Myometrium die Kontraktilität der Uterusmuskulatur beeinträchtigt, was zur Blut- oder Mukusansammlung und Symptomen wie postmenstruellem Spotting führt [14].
Bestärkende Befunde:
- Studie von Donnez et al.: Die Isthmozele wies eine geringere Muskeldichte auf als das gesunde Myometrium [15]
- Morris et al.: Mögliche Adenomyose/Endometriose in der Isthmozele könnte zu lokaler Produktion von Blut führen [16]
Auswirkungen auf die Fertilität
Persistierendes Menstruationsblut in der Isthmozele beeinträchtigt die Qualität des Zervixschleims und der Spermien:
- Einerseits: Spermientransport kann gestört werden
- Andererseits: Embryoimplantation wird aufgrund eines chronisch entzündlichen Milieus und aufgrund von Eiseneinlagerungen erschwert
Chronische Endometritis
Chronische Endometritis (CE) tritt bei Frauen mit Isthmozele und Unfruchtbarkeit häufiger auf. Nobuta et al. stellten fest, dass CE, die oft symptomlos verläuft, bis zu 40 Prozent der unfruchtbaren Patientinnen betrifft und zu wiederholtem Implantationsversagen und wiederkehrenden Fehlgeburten führt.
Erhöhte CE-Inzidenz bei Isthmozele
Eine bestehende CE macht eine erfolgreiche Konzeption auch beim Transfer hochwertiger Embryonen im Rahmen von ART unwahrscheinlich.
Die Inzidenz von CE bei Patientinnen mit Isthmozelen-assoziierter Infertilität ist signifikant höher:
- Mit Isthmozele: 66 Prozent
- Ohne Isthmozele: 46 Prozent (p = 0,03) [17]
Entzündliche Zytokine
Zudem zeigen Frauen mit Isthmozelen-assoziierter Infertilität im Vergleich zu unfruchtbaren Frauen ohne Isthmozele höhere Konzentrationen an entzündlichen Zytokinen:
- TNF-alpha
- IL-1beta
Diese finden sich sowohl in der Gebärmutterhöhle als auch in der Beckenflüssigkeit.
Weitere Komplikationen
Bi et al. führten eine Studie mit 60 unfruchtbaren Patientinnen durch und stellten fest, dass eine Isthmozele mit folgenden Faktoren verbunden war:
- Teilweise blockierte Eileiter
- Intraabdominale Verwachsungen
- Nachfolgende Unfruchtbarkeit [18]
Metaanalyse zum Zusammenhang CE und Isthmozele
Eine rezente Metaanalyse untersuchte den Zusammenhang zwischen Isthmozele und CE. Eingeschlossen wurden sieben Studien mit 976 Frauen, davon wurden 876 für die Metaanalyse genutzt [19].
Zentrale Ergebnisse:
- Prävalenz von CE bei Frauen mit Isthmozele: 40 Prozent (95 % KI: 24 %–58 %)
- Risiko für CE bei Isthmozele: Dreifach erhöht im Vergleich zu Frauen ohne Isthmozele (OR 3,01; 95 % KI: 1,02–9,03)
- Bei gleichzeitigem Vorliegen von abnormen uterinen Blutungen (AUB): Sechsfach erhöhtes Risiko (OR 6,33; 95 % KI: 1,94–20,67)
Diese Ergebnisse verdeutlichen die klinische Relevanz der Isthmozele als Risikofaktor für CE [19].
Koexistenz von Endometriose
Endometriose tritt häufig zusammen mit Isthmozele auf. Endometriose kann ebenfalls zu Infertilität führen, bedingt durch chronische Entzündung und anatomische Veränderungen durch Verwachsungen.
Prävalenz der Endometriose bei Isthmozele
In einer retrospektiven Studie von Gulz et al. wiesen 27 Prozent der Patienten mit Isthmozele, die sich einer laparoskopischen Resektion unterzogen, eine Endometriose auf [20].
Metaanalyse zu Endometriose und Isthmozele
In einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 15 Studien mit insgesamt 1.149 Patientinnen wurden sowohl die Prävalenz der Endometriose bei Isthmozele als auch der Effekt chirurgischer Korrekturen untersucht.
Prävalenz-Ergebnisse:
- Endometrioseprävalenz gesamt: 33,6 Prozent
- Narbenassoziierte Endometriose: 20,1 Prozent
Effekte nach chirurgischer Korrektur:
- Abnorme uterine Blutungen: Reduktion von 76,7 % auf 22,8 %
- Dysmenorrhoe: Reduktion von 31,4 % auf 7,4 %
- Chronische Beckenschmerzen: Reduktion von 74,6 % auf 18,3 %
- Infertilität: Reduktion von 75,1 % auf 29,8 %
Zudem wurden nach kombinierter laparoskopisch-hysteroskopischer Intervention klinische Schwangerschaftsraten von 71 Prozent berichtet [21].
Einschränkung der Evidenz
Obwohl operative Korrekturen mit einer Verbesserung klinischer Symptome und erhöhter Fertilitätsraten assoziiert sind, bleibt die Evidenzlage aufgrund methodischer Einschränkungen, kleiner Fallzahlen und heterogener Studiendesigns begrenzt [21].
Behandlungsmöglichkeiten Isthmozelen-assoziierter Infertilität
Die Behandlung der Isthmozele bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch ist vielfältig und muss individuell an jede Patientin angepasst werden. Derzeit gibt es keine allgemeinen Richtlinien zur Behandlung der Isthmozele bei Infertilität. Nur wenige Studien haben sich mit diesem Thema befasst und die Evidenz ist von geringer Qualität [22].
Faktoren vor der Therapiewahl
Vor der Wahl eines Therapieverfahrens sollten folgende Faktoren berücksichtigt werden:
- Sonografisch gemessene Restdicke des Myometriums (Residual Myometrial Thickness, RMT)
- Vorliegen anderer Pathologien: Endometriose, Adhäsionen, verschlossene Eileiter, pathologisches Spermiogramm des Partners etc.
- Finanzielle Möglichkeiten der Patientin
Assistierte reproduktive Technologien (ART)
Bei einer RMT ≥ 3 mm kann ART in Erwägung gezogen werden. Jedoch sollten die Frauen darüber informiert werden, dass:
- Die Ergebnisse nach dieser deutlich schlechter ausfallen
- Isthmozele mit Schwangerschaftskomplikationen assoziiert ist:
- Sectionarbenschwangerschaft
- Plazentationsstörungen
- Plazenta praevia
- Uterusruptur
Chirurgische Therapieoptionen
Wenn eine chirurgische Therapie indiziert wird, sollte die Entscheidung zwischen einer hysteroskopischen Resektion und einer laparoskopischen oder vaginalen Exzision von Faktoren wie der RMT und den chirurgischen Fertigkeiten abhängen [23].
Hysteroskopische Resektion
Als am wenigsten invasive Operationstechnik eignet sich die hysteroskopische Resektion, sofern die RMT ≥ 3 mm ist.
Vorgehensweise:
- Resektion der oberen und unteren Kante der Isthmozele
- Ziel: Möglichst ebene Fläche
- Gleichzeitige Koagulation atypischer Gefäße in der Isthmozele [24]
Laparoskopische oder vaginale Resektion
Bei einer RMT < 3 mm sollte die laparoskopische oder vaginale Technik durchgeführt werden. Vorgehensweise:
- Komplette Exzision des Defekts
- Neu-Adaptation des Myometriums durch Nähte
Vergleichbare Ergebnisse
Beide Methoden haben gleichwertig gute Ergebnisse in Bezug auf die postoperativ gemessene RMT gezeigt.
Vorteile der Laparoskopie
Die Laparoskopie bietet den zusätzlichen Vorteil, dass gleichzeitig andere mögliche Ursachen für Infertilität diagnostiziert und behandelt werden können [25].
Studienergebnisse zur laparoskopischen Korrektur
In einer Metaanalyse von 17 Studien zeigte die laparoskopische Isthmozelenkorrektur verbesserte Reproduktionsresultate.
Bei infertilen Frauen:
- Schwangerschaftsraten: 62 Prozent
- Lebendgeburtenraten: 72 Prozent
- Fehlgeburtenraten: Niedrig (7–10 Prozent)
- Endometrioseprävalenz: 29 Prozent [26]
Insgesamt deutet die Operation auf einen positiven Effekt bei Isthmozelen-assoziierter Infertilität hin [27].
Behandlung koexistenter Endometriose
Da häufig eine koexistente Endometriose vorliegt, kann diese im selben Eingriff reseziert werden [20].
Rendez-vous-Technik
In einigen Fällen wird die Laparoskopie mit einer Hysteroskopie zur besseren Visualisierung der Isthmozele kombiniert. Diese Technik wurde erstmals durch Mueller et al. beschrieben und Isthmozelenkorrektur in „Rendez-vous-Technik” benannt [28].
Beispiel einer Rendez-vous-Technik
36-jährige Patientin mit sekundärer Sterilität zwei Jahre nach sekundärer Sectio caesarea:
- a) Präoperativer transvaginaler Ultraschall: Große Isthmozele ohne messbares Restmyometrium
- b) Hysteroskopie: Darstellung der Isthmozele
- c) Laparoskopisch: Uterusvorderwand zur Abdominalwand adhärent
- d) Laparoskopische Sicht: Nach Visualisierung der Isthmozele durch simultane Hysteroskopie (sog. „Halloween sign”) Exzision der Isthmozele mit der monopolaren Nadel
- e) Verschluss: Uterotomie mit PDS 2–0 Einzelknopfnähten extrakorporal geknüpft, dann Verschluss des Peritoneums fortlaufend mit V-Loc 3–0
- f) Transvaginaler Ultraschall drei Monate postoperativ: Keine Isthmozele mehr sichtbar, die Restmyometriumdicke beträgt 10 mm
Postoperatives Management
Auch zum postoperativen Management gibt es aktuell keine allgemeinen Richtlinien.
Wartezeit bis zur Konzeption
Grundsätzlich ist es bei Methoden der Isthmozelenexzision sinnvoll, mindestens sechs Monate bis zum erneuten Konzeptionsversuch zuzuwarten – analog zur Myomektomie. Eine gute Wundheilung ist hierbei selbstverständlich vorausgesetzt.
Schwangerschaftsüberwachung und Geburtsmodus
Bezüglich der Schwangerschaftsüberwachung und des Geburtsmodus gibt es derzeit keine offiziellen Leitlinien. Bisherige Praxis:
- In den vergangenen Studien haben die Frauen nach erfolgter Isthmozelenexzision mehrheitlich via Sectio entbunden
- Der Geburtsmodus muss jedoch mit jeder Patientin individuell besprochen werden
- Sollte unter anderem die RMT berücksichtigen
Fazit
Weitere Studien und eine tiefergehende Thematisierung der Isthmozele wären wünschenswert, um die tatsächliche Relevanz und den durch Isthmozele verursachten Leidensdruck besser zu verstehen – und so die Behandlung zu verbessern sowie die Inklusion in Leitlinien zu fördern.
Zusammenfassung
Die Isthmozele ist eine häufige Komplikation nach Kaiserschnitt, die bei bis zu 40 Prozent der Frauen auftritt und die Fertilität erheblich beeinträchtigen kann. Aktuelle Studien zeigen, dass Frauen mit Isthmozele deutlich niedrigere Lebendgeburtenraten nach IVF aufweisen als Frauen ohne diesen Narbendefekt. Die zugrunde liegenden Mechanismen umfassen Flüssigkeitskollektion, chronische Endometritis und häufige Koexistenz mit Endometriose. Behandlungsoptionen reichen von assistierten reproduktiven Technologien bis zu chirurgischen Korrekturen mittels hysteroskopischer, laparoskopischer oder vaginaler Resektion. Die laparoskopische Korrektur zeigt vielversprechende Ergebnisse mit Schwangerschaftsraten von 62 Prozent. Weitere Forschung ist notwendig, um evidenzbasierte Leitlinien zu entwickeln.
