In der modernen Frauenheilkunde ist die Berücksichtigung bio-psycho-sozialer Faktoren unverzichtbar. Die „psychosomatische Sorgfaltspflicht” beschreibt die Notwendigkeit, bei der Betreuung von Patientinnen nicht nur körperliche, sondern auch psychische und soziale Hintergründe zu beachten. Dieser Artikel beleuchtet die Bedeutung des psychosomatischen Ansatzes in der gynäkologischen Praxis und zeigt auf, wie Frauenärztinnen und -ärzte diese ganzheitliche Sichtweise erfolgreich vermitteln und anwenden können.
Psychosomatik gehört zur Frauenheilkunde
Im Selbstverständnis der psychosomatischen Frauenheilkunde sind Psyche und Somatik eng miteinander verwoben. So untrennbar, dass eine somatische Betreuung nicht machbar ist ohne Beachtung der psychischen und psychosozialen Hintergründe. Von Manfred Stauber, Gründungsmitglied und Ehrenpräsident der Deutschen Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG), stammt der Begriff der „Psychosomatischen Sorgfaltspflicht”, die „in der Frauenheilkunde schon deswegen besteht, da es:
- eine große Zahl von Symptomen gibt, die psychisch (mit-)bedingt sein können,
- besonders vulnerable Lebensabschnitte bei Frauen gibt,
- eine Reihe schwerer Krankheitsbilder gibt, die eine psychosomatische Begleitung erfordern” [1].
Diese Pflicht ist für ihn der „Motor für die psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Deutschland”. David et al. formulierten es 2011 noch umfassender:
„Wenn also jeder Kontakt mit der Patientin einen somatischen und einen psychischen Inhalt hat und wenn die Häufigkeit psychischer Störungen bei Frauen relativ groß ist, so ergibt sich daraus ein Handlungsbedarf im Sinne einer psychosomatischen Sichtweise [2].”
Die DGPFG hat diesen Auftrag umgesetzt und maßgeblich dafür gesorgt, dass die psychosomatische Grundausbildung seit 2003 Teil der gynäkologischen Weiterbildung ist.
Aufgrund der dadurch erworbenen Qualifikation werden die Differenzialdiagnostik bei Verdacht auf psychosomatische Krankheitszustände (EBM 35100) ebenso wie die therapeutische verbale Intervention (EBM 35110) honoriert. Der derzeitige Präsident der DGPFG, Wolf Lütje, benannte im Rückblick auf die 50. Tagung der Gesellschaft die noch immer gültigen Aufgabenfelder für die Psychosomatik erneut ganz klar [4].
Erfahrungen aus der Praxis
Psychosomatik ist mein berufliches Lebensthema: Als Frauenärztin mit Zusatzweiterbildung Psychotherapie habe ich fast 30 Jahre lang eine kleinstädtische Praxis mit dem bewusst gewählten Schwerpunkt „psychosomatische Frauenheilkunde” geleitet [5, 6]. Zusätzlich engagiere ich mich aktiv in der DGPFG und im Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft (AKF).
Ich bin davon überzeugt, dass der biopsychosomatische Zugang nicht nur in bestimmten Situationen, sondern in jedem Fall und jeder Lebenssituation wichtig ist.
Dr. med. Claudia Schumann-Doermer
Das bedeutet für Frauenärztinnen und -ärzte, dass die somatischen Fakten ebenso gefragt und erforderlich sind wie das Wissen um psychische Bedingungen und soziale Verhältnisse, wobei die Gewichtung des aktuellen Bedürfnisses unterschiedlich sein kann. Ähnlich wie bei dem bekannten Konzept der Salutogenese [7], nach dem niemand ganz gesund oder ganz krank ist, sondern jede und jeder sich zwischen diesen beiden Polen bewegt, bewegen sich auch die Erklärungen für Befinden und Beschwerden zwischen den Polen somatogen und psychogen. Dieser Sachverhalt kann anhand von Beispielen zum Zusammenhang von Somatik und Psyche verdeutlicht werden.
Psychosomatik vermitteln
Dass psychische und soziobiografische Faktoren für die Gesundung ebenso gewichtig sein können wie somatische, ist für viele Patientinnen schwer greifbar. Sie fühlen sich nicht ernst genommen: „Das ist nur psychosomatisch, hat mein Arzt gesagt.” Zentral ist die Vermittlung:
Psychosomatisch bedeutet ein Zusammenwirken von körperlichen und seelischen Ursachen und nicht etwa, die Beschwerden seien „eingebildet”. Es bedeutet zudem, dass die Behandlung multimodal erfolgen muss.
Viele hoffen, dass sie mit dem „richtigen” Medikament ihre Probleme loswerden können. Die Einnahme einer Tablette ist zunächst natürlich einfacher als (auch) über sich, die Vergangenheit und das eigene Verhalten nachzudenken. Letzteres erfordert mehr eigenes Engagement und die Bereitschaft zu Änderungen. Dieser Prozess kann mühevoll sein und lange dauern.
Von ärztlicher Seite sind Zuhören ohne Wertung, gute Kommunikation und verlässliche Begleitung wichtig, damit dieser Zugang als Chance und nicht als Abwertung oder Überforderung begriffen werden kann. Manchmal ist die Frage nach „Stress” eine Brücke: Diese Frage kann schneller bejaht werden, und es kann darüber nachgedacht werden. Entscheidend für den Umgang mit Krisen ist nach Antonovsky die Entwicklung des Kohärenzgefühls [7]: Es beinhaltet, dass das eigene Leben verstehbar, handhabbar und sinnvoll ist. Entsprechend ist es wichtig, Patientinnen darin zu stärken, dass sie Einfluss auf ihre Erkrankung und ihre Schmerzen haben können.
Gynäkologische Untersuchung: Sprechen und Berühren
Auch die Unterleibsuntersuchung, Standard in der gynäkologischen Diagnostik, verdient einen psychosomatischen Zugang, denn sie ist ein buchstäblicher „Eingriff” in die Intimsphäre [5]. So publizierte Gras im Rahmen der Erarbeitung von Konzepten zur Verbesserung der gynäkologischen Untersuchung [9], dass viele Studien zeigen, dass die gynäkologische Untersuchung oft als negative Erfahrung wahrgenommen wird. Sie kann mit physischem Unwohlsein, Würdeverlust, Wehrlosigkeitsgefühlen, Scham und Bloßstellung assoziiert werden. Besonders Frauen mit Gewalterfahrung scheuen deshalb den Weg in die gynäkologische Praxis.
In der gynäkologischen Praxis findet diese Untersuchung sehr häufig und meist ohne große Hintergedanken statt. Doch was für Frauenärztinnen und -ärzte Routine ist, bedeutet für die Untersuchten eine Ausnahmesituation. Diese Diskrepanz zwischen Routine und Aufregung bis hin zur Ablehnung wird im klinischen Alltag leicht vergessen. Hierfür haben C. Gras und ich den „Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung” erarbeitet und zunächst online zur Diskussion gestellt [10]. Die überarbeitete, von der DGPFG unterstützte zweite Version liegt seit 2023 vor [11].
Der Leitfaden vermittelt nicht nur die Vorbereitung und den strukturierten Ablauf einer traumasensiblen Untersuchung, sondern auch die erforderliche Reflexion über das strukturelle Machtgefälle zwischen den Beteiligten sowie die „Intimität” der Untersuchungssituation. Hinzu kommt der besondere Beziehungsaspekt: Aus psychosomatischer Sicht hat die Berührung mit den Händen eine eigene Bedeutung und Berechtigung. Durch Berührung kann das Gefühl vermittelt werden „in guten Händen zu sein”. Gerade das vorsichtige Abtasten und das Berührt-Werden kann daher ein wichtiger Teil der Begegnung sein, der zur Klärung von Befinden und Beschwerden beiträgt.
In Zeiten einer Sensibilisierung für Übergriffe – #MeToo – muss zudem betont werden, dass Berührung eine tragfähige Beziehung voraussetzt. Die Berührung muss also erklärt werden und auch abgelehnt werden dürfen. Das Fazit: Gut strukturiert und eingebettet in ein Vor- und Nachgespräch kann gerade die gynäkologische Untersuchung in ihrer Intimität eine besondere Chance für die Begegnung sein [12].
H2: Kontrazeption: Akzeptanz hat Vorrang
Der Trend ist unübersehbar: Die Pille, lange Zeit eindeutig Favorit zur sicheren Empfängnisverhütung, ist heute umstritten und immer weniger Frauen nutzen sie. Laut der BZgA-Studie zum Verhütungsverhalten Erwachsener [13] verwenden inzwischen mehr Paare Kondome (53 %) als die Pille (38 %) zum Schutz vor ungewollter Schwangerschaft. Die Veränderung gilt vor allem für junge Frauen.
Viele sind gegenüber dem Eingriff in ihren Hormonhaushalt zunehmend skeptisch, nicht nur wegen des bekannten Thromboserisikos. Sie befürchten negative Auswirkungen auf ihre Sexualität und auf ihre Stimmung und führen negative Veränderungen auf „die Hormone” zurück. Da die Unterdrückung der Ovulation tatsächlich ein massiver Eingriff in den weiblichen Zyklus ist, ist diese Skepsis nicht unberechtigt.
So weisen dänische Kohortenstudien beispielsweise darauf hin, dass es zwischen der Einnahme der Pille und depressiven Veränderungen gerade bei jungen Frauen einen Zusammenhang geben kann [14]. Entsprechend wurde eine Warnung in den Beipackzettel aufgenommen.
Psychosomatische Kontrazeptionsberatung
Gute frauenärztliche Kontrazeptionsberatung fokussiert entsprechend nicht mehr nur somatisch auf „Sicherheit”, sondern bezieht den psychosozialen Kontext ein: Was ist für diese Frau in ihrer aktuellen Lebenslage wichtig und vorrangig? Ist sie bereit, für mehr Sicherheit das Ausschalten des Zyklus zu akzeptieren mit eventuellen seelischen Nebenwirkungen (= Pille) oder die Einlage eines Fremdkörpers in ihre Gebärmutter (= Spirale)? Soll der Partner die Verantwortung tragen durch Zeugungsverhütung (Kondom, Sterilisation)? Wie wirkt sich Kontrazeption aus auf die Sexualität und auf die Partnerschaft aus? Psychosomatische ärztliche Verhütungsberatung bezieht die Themen Körpergefühl, Sexualität und Partnerschaft aktiv mit ein. Sie fragt nach individuellen Bedürfnissen und depressiven Phasen, unterstützt die Eigenverantwortlichkeit der Frau für ihre Lebens- und Familienplanung und liefert dafür das medizinische Wissen: Die entsprechenden Leitlinien „Hormonelle Kontrazeption” und „Nichthormonelle Kontrazeption” liegen vor.
Nur so bleiben Frauenärztinnen und -ärzte relevante Gesprächspartner für Ratsuchende, die sich inzwischen zunehmend über soziale Medien informieren [15].
Unerfüllter Kinderwunsch: eine Lebenskrise
Nicht umsonst gibt es eine Leitlinie „Psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen” [16], die beinhaltet: „Es kann davon ausgegangen werden, dass bei Entstehung, Verlauf, Diagnostik und Therapie der ungewollten Kinderlosigkeit biologische, psychologische und soziale Faktoren eine Rolle spielen” [16]. Inzwischen wird nicht mehr von „psychogener Sterilität” ausgegangen, sondern auf die Belastung durch die Diagnostik und Therapie selbst hingewiesen.
Psychische Belastung durch Kinderwunschbehandlung
Die Diagnostik und Therapie bei unerfülltem Kinderwunsch ist für die Betroffenen oft eine große psychische Belastung. Die Hoffnung auf ein Kind wird immer wieder enttäuscht, und die Behandlung selbst kann sehr belastend sein. Hier ist eine psychosomatische Begleitung wichtig, um die Paare in dieser schwierigen Situation zu unterstützen.
Die Leitlinie empfiehlt, dass bei allen Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch eine psychosomatische Grundversorgung erfolgen sollte. Dazu gehört:
- Information über die psychischen Belastungen durch die Diagnostik und Therapie
- Unterstützung bei der Bewältigung von Enttäuschungen
- Hilfe bei der Entscheidungsfindung über weitere Behandlungsschritte
- Begleitung bei der Akzeptanz einer möglichen Kinderlosigkeit
Bei besonderen Belastungen oder psychischen Problemen sollte eine spezialisierte psychosomatische oder psychotherapeutische Behandlung angeboten werden.
Schwangerschaft und Geburt: vulnerable Phasen
Schwangerschaft und Geburt sind besonders vulnerable Phasen im Leben einer Frau. Hier können psychische Probleme auftreten oder sich verschärfen. Eine psychosomatische Betreuung ist daher besonders wichtig.
Psychische Erkrankungen in der Schwangerschaft
Psychische Erkrankungen in der Schwangerschaft sind häufig und können schwerwiegende Folgen für Mutter und Kind haben. Depressionen, Angststörungen und andere psychische Probleme sollten frühzeitig erkannt und behandelt werden. Dabei ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Gynäkologie, Psychiatrie und Psychotherapie wichtig.
Die Behandlung psychischer Erkrankungen in der Schwangerschaft erfordert eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken. Medikamente sollten nur dann eingesetzt werden, wenn sie wirklich notwendig sind. Psychotherapeutische Verfahren sind oft eine gute Alternative oder Ergänzung.
Postpartale Depression
Die postpartale Depression ist eine häufige Komplikation nach der Geburt. Sie betrifft etwa 10–15 % aller Frauen und kann schwerwiegende Folgen für Mutter und Kind haben. Eine frühe Erkennung und Behandlung ist daher besonders wichtig.
Risikofaktoren für eine postpartale Depression sind:
- Frühere Depressionen oder andere psychische Erkrankungen
- Belastende Lebensereignisse
- Mangelnde soziale Unterstützung
- Probleme in der Partnerschaft
- Schwierige Geburt oder Komplikationen
Die Behandlung der postpartalen Depression umfasst psychotherapeutische Verfahren und gegebenenfalls Medikamente. Wichtig ist auch die Unterstützung im Alltag und die Einbindung des Partners.
Wechseljahre: Zeit des Umbruchs
Die Wechseljahre sind eine Zeit des Umbruchs, die viele Frauen als belastend erleben. Neben den körperlichen Veränderungen können auch psychische Probleme auftreten. Eine psychosomatische Betreuung kann hier hilfreich sein.
Beschwerden in den Wechseljahren
Die Beschwerden in den Wechseljahren sind vielfältig und individuell sehr unterschiedlich. Neben Hitzewallungen, Schlafstörungen und anderen körperlichen Symptomen können auch Stimmungsschwankungen, Ängste und Depressionen auftreten.
Die Behandlung richtet sich nach den individuellen Beschwerden und Bedürfnissen. Neben der Hormontherapie können auch andere Verfahren wie Phytotherapie, Akupunktur oder Psychotherapie hilfreich sein. Wichtig ist eine umfassende Beratung, die alle Aspekte berücksichtigt.
Lebenssituation und Belastungen
In den Wechseljahren befinden sich viele Frauen in einer Lebensphase, die von verschiedenen Belastungen geprägt ist. Die Kinder werden erwachsen und verlassen das Haus, die eigenen Eltern werden pflegebedürftig, berufliche Veränderungen stehen an. All dies kann zu psychischen Belastungen führen. Eine psychosomatische Betreuung kann helfen, diese Belastungen zu bewältigen und neue Perspektiven zu entwickeln. Dabei geht es nicht nur um die Behandlung von Beschwerden, sondern auch um die Stärkung der eigenen Ressourcen und die Entwicklung neuer Lebensperspektiven.
Chronische Unterbauchschmerzen: ein komplexes Problem
Chronische Unterbauchschmerzen sind ein häufiges Problem in der gynäkologischen Praxis. Oft lässt sich keine eindeutige körperliche Ursache finden, und die Beschwerden bleiben trotz verschiedener Behandlungsversuche bestehen. Hier ist ein psychosomatischer Zugang besonders wichtig.
Ursachen und Zusammenhänge
Chronische Unterbauchschmerzen können verschiedene Ursachen haben. Neben gynäkologischen Erkrankungen wie Endometriose oder Myomen können auch andere körperliche Probleme wie Darm- oder Blasenerkrankungen eine Rolle spielen. Oft sind die Schmerzen aber auch Ausdruck psychischer Belastungen oder traumatischer Erfahrungen.
Ein psychosomatischer Zugang bedeutet, alle diese Aspekte zu berücksichtigen und nicht nur nach einer körperlichen Ursache zu suchen. Wichtig ist es, die Patientin ernst zu nehmen und ihre Schmerzen nicht als „eingebildet” abzutun.
Behandlungsansätze
Die Behandlung chronischer Unterbauchschmerzen erfordert oft einen multimodalen Ansatz. Neben medikamentösen und operativen Verfahren können auch Physiotherapie, Entspannungsverfahren und Psychotherapie hilfreich sein. Wichtig ist eine gute Kommunikation zwischen den verschiedenen Behandlern und eine enge Begleitung der Patientin.
Sexuelle Funktionsstörungen: ein Tabuthema
Sexuelle Funktionsstörungen sind in der gynäkologischen Praxis ein häufiges, aber oft verschwiegenes Problem. Viele Frauen trauen sich nicht, über ihre sexuellen Probleme zu sprechen, und viele Ärztinnen und Ärzte fragen nicht danach. Dabei können sexuelle Probleme die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und sind oft gut behandelbar.
Häufige Probleme
Zu den häufigen sexuellen Funktionsstörungen bei Frauen gehören:
- Mangelndes sexuelles Verlangen
- Erregungsstörungen
- Orgasmusstörungen
- Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
Diese Probleme können verschiedene Ursachen haben. Neben körperlichen Faktoren wie Hormonmangel oder Erkrankungen spielen oft auch psychische und partnerschaftliche Probleme eine Rolle.
Ansprechen und Behandeln
Wichtig ist, dass Ärztinnen und Ärzte das Thema Sexualität aktiv ansprechen und Frauen ermutigen, über ihre Probleme zu sprechen. Eine offene und wertfreie Kommunikation ist die Grundlage für eine erfolgreiche Behandlung.
Die Behandlung sexueller Funktionsstörungen richtet sich nach den individuellen Ursachen. Neben medikamentösen Verfahren können auch Sexualtherapie, Paartherapie oder andere psychotherapeutische Verfahren hilfreich sein.
Gewalt gegen Frauen: ein gesellschaftliches Problem
Gewalt gegen Frauen ist ein weit verbreitetes gesellschaftliches Problem, das auch in der gynäkologischen Praxis eine wichtige Rolle spielt. Viele Frauen, die Gewalt erlebt haben, suchen Hilfe bei ihrer Frauenärztin oder ihrem Frauenarzt. Eine psychosomatische Betreuung ist hier besonders wichtig.
Formen der Gewalt
Gewalt gegen Frauen kann verschiedene Formen annehmen:
- Körperliche Gewalt
- Sexuelle Gewalt
- Psychische Gewalt
- Ökonomische Gewalt
Alle diese Formen können schwerwiegende Folgen für die physische und psychische Gesundheit haben. Viele Frauen leiden noch Jahre nach der Gewalterfahrung unter den Folgen.
Erkennen und Handeln
Wichtig ist, dass Ärztinnen und Ärzte aufmerksam sind für Anzeichen von Gewalt und aktiv danach fragen. Viele Frauen sprechen das Thema nicht von selbst an, sind aber erleichtert, wenn sie danach gefragt werden.
Bei Verdacht auf Gewalt sollte eine einfühlsame und wertfreie Gesprächsführung erfolgen. Wichtig ist es, der Frau zu glauben, sie zu unterstützen und ihr Hilfsangebote zu vermitteln. Eine Dokumentation der Verletzungen kann für spätere rechtliche Schritte wichtig sein.
Fazit: Psychosomatische Sorgfaltspflicht als Chance
Die psychosomatische Sorgfaltspflicht ist keine zusätzliche Belastung, sondern eine Chance für eine bessere Betreuung von Patientinnen. Sie ermöglicht es, die Patientinnen ganzheitlich zu sehen und nicht nur ihre körperlichen Symptome zu behandeln.
Voraussetzungen
Für eine gute psychosomatische Betreuung sind verschiedene Voraussetzungen notwendig:
- Ausreichende Ausbildung in psychosomatischer Grundversorgung
- Zeit für Gespräche mit den Patientinnen
- Bereitschaft, sich auf die psychischen und sozialen Aspekte einzulassen
- Gute Kommunikationsfähigkeiten
- Vernetzung mit anderen Berufsgruppen wie Psychotherapeuten, Sozialarbeitern etc.
Nutzen für alle Beteiligten
Eine psychosomatische Betreuung nutzt allen Beteiligten:
- Die Patientinnen fühlen sich ernst genommen und ganzheitlich betreut
- Die Behandlungsergebnisse verbessern sich
- Die Arzt-Patientin-Beziehung wird gestärkt
- Die Arbeit wird befriedigender für die Behandelnden
Die psychosomatische Sorgfaltspflicht ist damit ein wichtiger Bestandteil einer modernen, patientinnenorientierten Frauenheilkunde.
Autorin: C. Schumann-Doermer
