Die konservative Therapie des chronischen Koronarsyndroms bietet eine wirksame Alternative zur invasiven Behandlung. Dieser multimodale Ansatz umfasst medikamentöse Strategien, Lebensstiländerungen und Risikofaktorenmanagement. Prof. Dr. Marcus Hennersdorf und Dr. Lukas Kruck erklären, wann konservative Therapie indiziert ist und wie sie optimal umgesetzt wird.
Was ist das chronische Koronarsyndrom?
Das chronische Koronarsyndrom (CCS) beschreibt verschiedene Verlaufsformen der koronaren Herzkrankheit außerhalb akuter Ereignisse. Die Therapie erstreckt sich multimodal über mehrere Bereiche und betrifft sowohl invasive als auch nicht-invasive Behandlungsprinzipien.
Zentrale Therapieziele beim chronischen Koronarsyndrom:
- Verbesserung der Lebensqualität durch Symptomkontrolle
- Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse
- Senkung der Mortalität
- Verlangsamung der Krankheitsprogression
Die konservative Therapie kommt vor allem dann infrage, wenn eine koronare Herzkrankheit vorliegt, aber keine Ischämien detektierbar sind. Die Frage, ob auch bei nachgewiesenen Ischämien ein konservativer Ansatz sinnvoll ist, wurde in mehreren Studien analysiert.
Insgesamt wird die Frage zu beantworten sein, inwieweit die medikamentöse Therapie eine Ergänzung zur invasiven Therapie darstellt und damit zur Mortalitätssenkung beiträgt oder sogar als Alternative eingesetzt werden kann. Dabei ist auch die Frage von Bedeutung, inwieweit eine rein symptomatische Therapie ausreichend sein kann oder ein besonderer Wert auf eine prognosewirksame Behandlung zu legen ist.
Lifestyle als Basis der konservativen Therapie
Neben den therapeutischen Maßnahmen ist ein besonderes Gewicht auf die Möglichkeiten der gesunden Lebensführung zu legen. Dies bedeutet auch, dass die Betroffenen informiert und in die therapeutischen Schritte mit einbezogen sind. Ein Verständnis für die Therapie und das Umsetzen der empfohlenen Maßnahmen ist ein elementarer Bestandteil der konservativen Therapie.
Antithrombotische Therapie beim chronischen Koronarsyndrom
Ein wesentlicher Pfeiler der konservativen Therapie ist die antithrombotische Behandlung. Bei einer gesicherten Diagnose einer koronaren Herzkrankheit kommt mindestens ASS in einer Dosis von 100 mg pro Tag zum Einsatz. Dabei scheint es gleichbedeutend, ob die Dosierung 85 mg oder 325 mg gewählt wird. Bei Unverträglichkeit kann Clopidogrel gegeben werden.
Kombinationstherapie nach akutem Koronarsyndrom
Nur bei einem akuten Koronarsyndrom oder nach Koronarintervention kommt eine Kombinationstherapie über einen definierten Zeitraum infrage. Bei einem konservativ behandelten akuten Koronarsyndrom sollen alle Patienten ASS bekommen und über 12 Monate Clopidogrel oder Ticagrelor. Prasugrel soll bei einer invasiven Behandlungsstrategie zum Einsatz kommen.
Die Kombinationstherapie richtet sich also nach dem klinischen Ereignis und den Charakteristika des betroffenen Patienten. Entsprechend sind das Alter, die Blutungsgefahr, aber auch das ischämische Risiko von Bedeutung. Nach einem interventionell oder konservativ behandelten NSTEMI oder STEMI wird standardmäßig über 12 Monate eine duale Plättchenhemmung verabreicht.
Deeskalationsstrategien in der antithrombotischen Therapie
Deeskalationsstrategien umfassen die verkürzte Dauer der Therapie, die Reduktion der Dosis oder die Reduktion auf ein weniger potentes Medikament (von Prasugrel oder Ticagrelor auf Clopidogrel). Das Blutungsrisiko des individuellen Patienten lässt sich relativ praxisnah mit dem PRECISE-DAPT-Score einschätzen, so dass Werte zur Hand sind, um die Intensität und die Dauer der antithrombotischen Therapie besser entscheiden zu können.
Antiinflammatorische Therapie mit Colchizin
Ein weiterer Ansatz kann die antiinflammatorische Therapie mit Colchizin sein. Die Gabe von Colchizin scheint zwar nicht die Gesamtmortalität zu reduzieren, aber die Rate an Infarkten (Reduktion des relativen Risikos um 26 %) und Ischämie-bedingten Revaskularisationen (Reduktion des relativen Risikos um 28 %), wie aus einer kürzlich publizierten Metaanalyse hervorgeht.
Allerdings verspürten vermehrt Patienten gastrointestinale Nebenwirkungen unter Colchizin, was auch zu einem häufigeren Absetzen des Medikamentes führte. Die Ergebnisse der publizierten Studien hatten auch dazu geführt, dass in der aktuellen Leitlinie die Behandlung mit Colchizin zusätzlich zur Standardtherapie mit einer IIa/A-Empfehlung belegt wurde.
Bedeutung der Impfungen bei koronarer Herzkrankheit
Da eine Influenzainfektion das Risiko eines Infarktes um das 6- bis 16-Fache ansteigen lässt, ergibt sich ein besonderer Vorteil der Impfung gegen Influenza, aber auch gegen Corona und RSV. Insbesondere bei älteren Patienten mit KHK sollte also eine entsprechende Impfung empfohlen werden.
