Sport und koronare Herzerkrankung – ein Thema, das viele Patienten und Ärzte beschäftigt. Wann ist körperliche Aktivität bei Herzpatienten sinnvoll und wann wird es gefährlich? Dieser Artikel erklärt anhand eines Fallbeispiels aus der sportkardiologischen Praxis, welche Besonderheiten bei Sportlern mit koronarer Herzerkrankung zu beachten sind und wie eine sichere Trainingsfreigabe erfolgen kann.
Fallbeispiel aus der sportkardiologischen Praxis
Die koronare Herzkrankheit gehört zu den häufigsten kardiologischen Krankheitsbildern in der sportkardiologischen Ambulanz. Bei Sportlerinnen und Sportlern gibt es sowohl in der Entstehung der koronaren Atherosklerose als auch bei Diagnostik und Therapie wichtige Besonderheiten im Vergleich zu nicht Sporttreibenden.
Patientenvorstellung: Hobbysportler nach NSTEMI
Ein 52-jähriger Hobbysportler erlitt ohne Symptomatik und Vorboten einen akuten Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) bei proximaler hochgradiger Stenose der LAD. Die Läsion konnte mit einem Drug Eluting Stent (DES) versorgt werden, der postinterventionelle Verlauf war komplikationslos.
Medikamentöse Therapie:
- Hochdosierte Statine in Kombination mit Ezetimib
- Acetylsalicylsäure
- Prasugrel
Risikoprofil des Patienten:
- Klassisches kardiovaskuläres Risikoprofil unauffällig
- Familienanamnese unauffällig
- Einzig Lipoprotein(a) erhöht
- Nie übergewichtig, Nichtraucher
- Blutdruckwerte regelrecht eingestellt
Sportliche Aktivität vor dem Infarkt:
- 3x pro Woche 45 Minuten Lauftraining
- 1x pro Woche Krafttraining im Fitnessstudio
- Ziel: Marathon-Teilnahme in einem Jahr
Diagnostische Befunde
Das EKG zeigte inferiore T-Negativierungen bei sonst insgesamt unauffälligem Befund. Die Echokardiographie war bei normaler systolischer und diastolischer Funktion beider Ventrikel sowie normal dimensionierten Herzhöhlen unauffällig.
Ergebnisse der Spiroergometrie:
- Maximale Belastbarkeit: 2,5 W/kg
- Maximale Sauerstoffaufnahme: 26,6 ml/kg/min
- Blutdruckwerte in Ruhe und unter Belastung unauffällig
- Keine Hinweise auf kardiale Ischämie oder Rhythmusstörungen
- Aerobe Belastung bis Herzfrequenz 150 Schläge/Minute
Auffällig war allerdings der ab 100 Watt abgeflachte O2-Puls, was ein Hinweis auf eine eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion unter Belastung sein kann. Deshalb wurde eine Stressechokardiographie durchgeführt, die keine Wandbewegungsstörungen unter Belastung aufzeigte. Somit konnte von einer erfolgreichen Revaskularisierung ohne aktuell hämodynamisch relevante Stenosierungen ausgegangen werden.
Voraussetzungen für hochintensives Training bei koronarer Herzerkrankung
Nach den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie müssen vor Wiederaufnahme des Trainings in hohen Intensitätsbereichen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein, damit nicht von einem erhöhten Risiko für klinische Ereignisse ausgegangen werden muss.
Grundlegende Anforderungen
Beschwerdefreiheit:
- Sporttreibende müssen in Ruhe beschwerdefrei sein
- Auch unter Belastung dürfen keine Beschwerden auftreten
Herzfunktion:
- Systolische linksventrikuläre Ejektionsfraktion nicht unter 50 %
- Keine Wandbewegungsstörungen vorhanden
Koronarstenosen:
- Keine kritischen Stenosen > 70 % in einer der drei Koronararterien
- Keine Stenose > 50 % des linken Hauptstammes
- Fractional Flow Reserve (FFR) nicht unter 0,8
- Instantaneous Flow Reserve (iFR) nicht unter 0,9
Ischämie und Rhythmusstörungen:
- Weder Ischämiezeichen noch nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien (NSVTs)
- Keine polymorphen ventrikulären Extrasystolen in Ruhe und unter maximaler Belastung
Zeitliche Vorgaben nach akutem Koronarsyndrom
Nach akutem Koronarsyndrom, welches entweder mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) oder chirurgischer Bypassoperation versorgt wurde, müssen außerdem 12 Monate bis zum Wiedereinstieg in höher intensives Training vergangen sein.
Diagnostik bei Sport und koronarer Herzerkrankung
Hinsichtlich der Diagnostik ist es wichtig, dass eine maximale Ergometrie durchgeführt wird, da dadurch Pathologien bei maximalem Stress detektiert werden können.
Blutdruckregulation unter Belastung
Wichtig ist auch die normale Blutdruckregulation, die sowohl in Ruhe als auch unter Belastung normale Werte aufzeigen sollte. Bei maximaler Belastung sollten aus pathophysiologischen Überlegungen zum Zusammenhang von Blutdruck und Atherosklerose heraus Blutdruckwerte möglichst nicht über 200 mmHg beobachtet werden. Hier müsste dann eine Intensivierung der Medikation erfolgen.
Bevorzugte Medikation bei Sporttreibenden:
- ACE-Hemmer oder AT-1-Blocker als erste Wahl
- Kombination mit Kalziumantagonisten wie Amlodipin möglich
- Alle Diuretika im Wettkampfsport verboten (potentielle Verschleierung leistungssteigernder Substanzen)
Besonderheiten der Betablocker-Therapie
Betablocker, die nach dem akuten Koronarsyndrom sinnvoll sind, werden aktuell bei normaler linksventrikulärer Funktion infrage gestellt. Für Sporttreibende sind sie meistens limitierend.
Nachteile für Sportler:
- Reduktion der Herzfrequenz über das gesamte Belastungspektrum
- Symptomatik mit Anlaufschwierigkeiten über die ersten 10–15 Minuten bei Ausdauer-Belastungen
- Zurückzuführen auf periphere Vasokonstriktion
Trainingsempfehlungen bei koronarer Herzerkrankung
Krafttraining mit koronarer Herzerkrankung
Beim Krafttraining ist darauf zu achten, dass auch hohe Gewichte im Fitnessbereich zu Blutdruckspitzen führen können. Deshalb muss hier ebenfalls der Blutdruck optimal eingestellt sein.
Empfehlungen für sicheres Krafttraining:
- Dynamische Belastungen sind statischen vorzuziehen
- Sehr kurze Belastungen von wenigen Sekunden mit Valsalva-Manöver durchführen
- Längere Belastungen mit niedrigen Gewichten ohne Valsalva-Manöver
Lipidmedikation bei sportlich aktiven Herzpatienten
Hinsichtlich der Lipidmedikation ist bei Sporttreibenden darauf zu achten, dass Muskelbeschwerden unter Statinen häufiger zu beobachten sind.
Medikamentöse Strategien:
- Kombination mit Ezetimib vorziehen
- Alternative: Statin-Dosis reduzieren und Bempedoinsäure ergänzen
- Häufig kommt die Dreifach-Kombination zum Einsatz
- Bei anhaltender muskulärer Beschwerdesymptomatik: PCSK-9 Inhibitor
Lipoprotein(a) bei jungen Herzinfarkt-Patienten
Medikamentöse Optionen bei erhöhtem Lp(a)-Spiegel gibt es bisher noch nicht, sodass auf aktuell laufende Studien gewartet werden muss. Allerdings ist wichtig darauf hinzuweisen, dass gerade eine Erhöhung dieser Spiegel bei jüngeren Patienten mit akutem Myokardinfarkt durchaus mit hoher Prävalenz zu beobachten ist.
Besonderheiten im Ausdauersport
Außerdem muss darauf hingewiesen werden, dass gerade auch jüngere Sporttreibende in Ausdauersportarten wie Marathon oder Triathlon durchaus eine erhöhte Prävalenz von Plaques in den Koronararterien im Vergleich zu alters- und risikoadaptierten Kontrollgruppen aufweisen. Häufig ist das klassische kardiovaskuläre Risikoprofil hierbei unauffällig.
Mechanismen der Plaque-Entstehung bei Ausdauersportlern
Die zugrunde liegenden Mechanismen sind noch Gegenstand aktueller Forschung.
Diskutierte Trigger für koronare Atherosklerose:
- Mechanische Scherkräfte auf das Gefäßendothel
- Vermehrter oxidativer Stress
- Trainingsbedingte systemische Entzündungsreaktion
Einfluss von Sportart und Trainingsintensität
Auch Art und Intensität der durchgeführten Ausdauerbelastung spielen eine Rolle.
Aktuelle Datenlage:
- Radfahrer neigen weniger stark zur Entstehung von Koronarplaques als Läufer
- Hohe Trainingsintensitäten haben mehr Einfluss auf den Progress bekannter Koronarplaques als Trainingsumfänge
- Tendenziell höhere Blutdruckwerte beim Laufen im Gegensatz zum Radfahren stützen die These der mechanischen Scherkräfte
Geschlechtsspezifische Unterschiede
Eine Aussage, inwiefern die genannten Aspekte auch auf Ausdauersportlerinnen zutreffen, ist aufgrund der überwiegend bei Männern durchgeführten Untersuchungen aktuell nicht sicher möglich. Insgesamt scheinen die Effekte aber deutlich weniger ausgeprägt zu sein als im männlichen Vergleichskollektiv.
Plaquezusammensetzung bei Ausdauersportlern
Neben der Prävalenz von Atherosklerose spielen auch Plaquezusammensetzung, -lokalisation und Stenosegrad eine entscheidende Rolle in der Risikobewertung.
Verkalkte versus nicht verkalkte Plaques
Der Großteil der hierzu durchgeführten Studien zeigt, dass Ausdauersport mit einem erhöhten relativen Anteil an verkalkten Plaques gegenüber nicht verkalkten oder gemischten Plaques assoziiert ist. Im Allgemeinen gelten diese verkalkten Läsionen als weniger vulnerabel für Rupturen, die dann bekanntermaßen zum akuten Koronarsyndrom führen.
Aktuelle Daten zeigen jedoch auch:
- Korrelation von Ausdauersport mit Risikoläsionen
- Absolut höhere Anzahl an nicht kalzifizierten Plaques
- Vermehrt proximale Läsionen
- Höherer Stenosegrad
Vor allem männliche Sportler, die lebenslang sehr hohen aeroben Trainingsbelastungen ausgesetzt sind, scheinen hierfür anfällig zu sein. Wichtig ist jedoch zu betonen, dass in diesem Kollektiv bisher kein eindeutiger Nachweis eines vermehrten Auftretens kardiovaskulärer Ereignisse gelungen ist.
Konsequenzen für die Diagnostik
Insgesamt befürworten diese Daten jedoch gerade bei auffälliger Basisdiagnostik oder ansonsten erhöhtem kardiovaskulärem Risikoprofil die großzügige Integration der CT-Koronarangiografie in das sportkardiologische Assessment von Athletinnen und Athleten in Ausdauersportarten.
Hochrisikomerkmale für belastungsinduzierte kardiale Ereignisse
Bei Patienten mit atherosklerotischer koronarer Herzerkrankung gibt es bestimmte Hochrisikomerkmale, die eine Freigabe für hochintensiven Sport ausschließen:
Kontraindikationen für hochintensives Training:
- Kritische Koronarstenose > 70 % in einer großen Koronararterie oder > 50 % im linken Hauptstamm
- FFR < 0,8 und/oder iFR < 0,9
- Basale linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤ 50 % und Wandbewegungsstörungen
- Induzierbare Myokardischämie bei maximalem Belastungstest
- NSVT, polymorphe oder sehr häufig ventrikuläre Extrasystolen in Ruhe und bei maximaler Belastung
- Kürzliches akutes Koronarsyndrom + PCI oder chirurgische Revaskularisierung (< 12 Monate)
Fazit: Trainingsfreigabe nach sportkardiologischem Assessment
Auf den Fall zurückkommend zeigen sich bei unserem Patienten einerseits ein aktuell gut eingestelltes kardiovaskuläres Risikoprofil und andererseits bei bekannter koronarer Herzkrankheit keine der dargestellten Hochrisikomerkmale.
Nach dem ausführlichen sportkardiologischen Assessment kann der Patient daher für den anstehenden Marathon freigegeben werden. Allerdings bedarf es für die Freigabe für solch hochintensive Belastungen immer einer sportkardiologischen Expertise und Erfahrung sowie einer ausführlichen Aufklärung der entsprechenden Athletinnen und Athleten.
Die wichtigsten Erkenntnisse:
- Sport und koronare Herzerkrankung schließen sich nicht aus
- Gründliche Diagnostik ist entscheidend für sichere Trainingsfreigabe
- Individuelle Risikobewertung durch Sportkardiologie notwendig
- Medikamentöse Therapie muss auf Sporttreibende angepasst werden
- 12 Monate Wartezeit nach akutem Koronarsyndrom einhalten
Die dargestellten Leitlinien und speziellen Aspekte in Diagnostik und Therapie bei Sporttreibenden geben für die sichere Betreuung von Patienten mit koronarer Herzerkrankung entscheidende Hilfestellungen.
Zusammenfassung
In der sportkardiologischen Betreuung von Sporttreibenden mit koronarer Herzkrankheit müssen viele Aspekte beachtet werden. Beim Screening ist neben der Erhebung der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren auch die Bestimmung des Lp(a) wichtig. In der klassischen Diagnostik mit Belastungs-EKG ist die maximale Ausbelastung eine entscheidende Anforderung. Außerdem nimmt die CT-Koronarangiographie mit Plaquecharakterisierung eine immer wichtigere Rolle ein. In der medikamentösen Therapie müssen potenziell leistungseinschränkende Nebenwirkungen von Medikamenten wie Betablockern oder Statinen beachtet werden, und Alternativpräparate sollten in Erwägung gezogen werden. Andererseits müssen auch potenziell dopingrelevante Substanzen wie Diuretika, wenn möglich, vermieden werden. Bei bereits vorhandener koronarer Herzkrankheit und nach akutem Koronarsyndrom müssen vor Wiederaufnahme intensiver körperlicher Belastung und des Wettkampfsports bestimmte Kriterien erfüllt werden, um das Risiko für klinische Ereignisse zu minimieren. Hierbei helfen zum einen aktuelle sportkardiologische Leitlinien und zum anderen die Betreuung durch erfahrene Sportkardiologinnen und -kardiologen.
Schlüsselwörter: Sportkardiologie – koronare Herzkrankheit – Ausdauersport – Belastungsdiagnostik – Return-to-Sport
Literatur:
- Pelliccia A et al; Group ESCSD. 2020 ESC Guidelines on sports cardiologyand exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2021; 42(1): 17–96
- Visseren FLJ et al; Societies ESCNC, Group ESCSD. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021; 42(34): 3227–337
- Rossello X et al. β blockers after myocardial infarction with mildly reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2025; 406: 1128–37
- Khouri C et al. Peripheral vasoconstriction induced by beta-adrenoceptor blockers: a systematic review and a network meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2016; 82(2): 549–60
- Mach F et al; Group EESD. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EASGuidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025; 46(42): 4359–78
- Tonet E et al. Coronary Plaque in Athletes. J Clin Med 2024; 13(7): 2044
- Aengevaeren VL et al. Coronary Atherosclerosis in Athletes: Exploring the Role of Sporting Discipline. JACC Cardiovasc Imaging 2019; 12(8 Pt 1): 1587–9
- Aengevaeren VL et al. Exercise Volume Versus Intensity and the Progression of Coronary Atherosclerosis in Middle-Aged and Older Athletes: Findings From the MARC-2 Study. Circulation 2023; 147(13): 993–1003
- Roberts WO et al. Long-Term Marathon Running Is Associated with Low Coronary Plaque Formation in Women. Med Sci Sports Exerc 2017; 49(4): 641–5
- De Bosscher R et al. Lifelong endurance exercise and its relation with coronary atherosclerosis. Eur Heart J 2023; 44(26): 2388–99
Autoren: F. Stegmüller und M. Halle
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Felix Stegmüller und Prof. Dr. med. Martin Halle
Lehrstuhl und Poliklinik für Präventive Sportmedizin und Sportkardiologie
TUM School of Medicine and Health
TUM Klinikum Rechts der Isar, Technische Universität München
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