Beim metastasierten oder lokalem nicht resezierbaren Plattenepithelkarzinom der Kopf-Hals-Region (M/uR HNSCC) steht mit dem Checkpoint-Inbitor (CPI) Pembrolizumab (Pembro) eine neue First-Line-Therapieoption zur Verfügung. Pembro ist entweder allein oder in Kombination mit einer Chemotherapie zugelassen. Die dafür relevante Studie Keynote-048 präsentierte auf einem MSD-Symposium Prof. Dr. med. Andreas Dietz, Universitätsmedizin Leipzig.
Nachdem eine Primärtherapie mittels Chirurgie, Strahlentherapie und eventuell Radio/Chemotherapie nicht mehr indiziert ist, geht der Algorithmus in die medikamentös-systemische Behandlung über, und beginnt erneut – per defitionem – mit einer Erstlinientherapie. Der langjährige Standard dabei, fährt Dietz in seinen Erläuterugen fort, war die Gabe von Cetuximab plus Cisplatin (v Carboplatin) plus 5FU, wobei nach Beendigung des Chemo-Regimes Cetuximab weitergegeben wurde bis zum Progress.
Pembro-Mono oder -Kombi je nach Tumorlast
Dieses Regime war in der Keynote-048 der Kontrollarm, mit Namen Extreme. In einem zweiten Arm wurde einfach Cetuximab durch Pembro (Keytruda®) ersetzt und im dritten Kollektiv lief eine Pembro-Monotherapie. Ein wichtiges Stratifikationskriterium war der CPS, welcher Score die kombinierte PD-L1-Expression auf den Tumor- und Immunzellen anzeigt (CPS ≥ 1 und ≥ 20).
Bereits die Pembro-Monotherapie zeigte sich dem bisherigen Standard deutlich und signifikant beim Gesamtüberleben (OS) überlegen (CPS ≥ 20). Nach 4 Jahren betrugen die OS-Daten 21,6 % gegenüber 8,0 % (HR = 0,61; p = 0,00034). Die Signifikanz war ebenso noch bei einem CPS ≥ 1 gegeben (HR = 071; p = 0,0008). Nach 48 Monaten waren, so Dietz, „spektakulär mit 16,7 versus 5,9 % noch rund dreimal soviel Patienten am Leben.“
Ferners bildet sich bei rund 15 % der Patienten ein Plateau, bei denen die Erkrankung praktisch in eine Chronizität überführt werden kann, wie der Onkologe unterstreicht.
Vergleicht man den Arm Pembro plus Chemo gegen den Extreme-Arm, so fällt die Differenz noch stärker aus. Dietz machte in diesem Zusammenhang aber vor allem auf die Anfangsphase der Therapie aufmerksam. Weil die Immuntherapie (IT) verzögert wirkt, „verlieren wir bei der Pembro-Monogabe anfangs im Vergleich mit dem Extreme-Regime etwas mehr Patienten. Dies vor allem bei symptomatischen Patienten mit höherem Tumordruck.“ Wenn die Zeit nicht vorhanden ist, bis die IT wirkt, „muss der Arzt mit einer Chemo kombinieren; dies fordert auch die Zulassung.“
Wenn Pembro mit Chemo kombiniert wird steigt der Anteil der schweren Nebenwirkungen (Grad 3/4) deutlich an, und zwar von 17,0 % auf 71,7 % [1].
Spezifik der IT-Nebenwirkungen
Dietz machte aber hinsichtlich der CPI-Nebenwirkungen darauf aufmerksam, dass diese regelhaft mit erheblicher Verzögerung auftreten können. Manifestationen auf der Haut etwa können nach 5 Wochen beginnen, aber noch in einem Zeitfenster von bis zu 25 Wochen persistieren. Endokrine Nebenwirkungen starten erst nach über einem halben Jahr nach Therapiebeginn. Pneumonitiden beginnen ungefähr in Woche 9; sie sind gut behandelbar, müssen aber erkannt werden, weil diese letal enden können. Aktuell wichtig: deren Symptomatik ähnelt Covid-19.
Die endokrinen Nebenwirkungen sind nicht nur „ziemlich ätzend“, weil die Symptome unspezifisch sind, wie etwa schleichend zunehmende Müdigkeit, sondern sie können von Woche 10 bis nahezu Woche 40 auftreten. Ferner ist bei den CPI zu beachten, dass solche Nebeneffekte auch noch geraume Zeit nach Absetzen der Medikation beginnen können [2].
Reimund Freye
Literatur:
1. Greil R et al. ESMO 2020; oral presentation: Abstract #915MO
2. Larkin J et al. N Engl J Med 2015; 373(1): 23–34
Quelle: Symposium: Erstlinienbehandlung von Kopf-Hals-Tumorpatienten: Überlebenserwartung neu definiert? (HNO-Repetitorium), 24. April 2021. Veranstalter: MSD
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