Update Nebennierentumoren: Aktuelle Evidenz und klinische Praxis

Ein Nebenniereninzidentalom ist eine Raumforderung mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm, die zufällig im Rahmen einer radiologischen Untersuchung entdeckt wird. Die Verbesserung der bildgebenden Techniken hat in den letzten Jahrzehnten zu einer Zunahme dieser zufällig entdeckten Tumore geführt. Während in einer Studie mit 61.054 Abdomen-CT-Untersuchungen aus den Jahren 1985 bis 1990 ein Nebennierentumor in 0,4 % der CTs festgestellt wurde [1], wird in nachfolgenden Studien mit hochauflösenden Scannern über eine Prävalenz von Nebenniereninzidentalomen zwischen 1,4 und 7,3 % [2] berichtet. Die Prävalenz ist bei älteren Patient*innen mit bis zu 10 % noch höher [3].

Die Entdeckung einer Nebennierenraumforderung wirft zwei Fragen auf, die den Umfang der Diagnostik und die Notwendigkeit einer Therapie bestimmen:
Kann der Tumor bösartig sein?
Ist der Tumor endokrin aktiv?

Eine detaillierte Empfehlung zur Diagnostik und Therapie bieten die Leitlinien der European Society of Endocrinology (ESE) und der European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT) von 2016 und 2023 [4, 5].

Malignitätsausschluss

Nebenniereninzidentalome sind selten maligne in Patientinnen ohne bekannte Krebsdiagnosen. Am aussagekräftigsten für die bildgebende Bestimmung der Dignität ist die HU-Dichte des Tumors in Nativ- Computertomographie (CT) und wird von den Leitlinien als Erstlinien-Diagnostik empfohlen [4, 5]. Je niedriger die Dichte des Tumors, desto fetthaltiger und daher benigne ist er. Weist eine Nebennierenraumforderung in der nativen CT eine Dichte von <20 HU auf (entspricht also der Dichte von Fett), liegt die Wahrscheinlichkeit für ein benignes Adenom bei nahezu 100 %, wenn der Tumor homogen ist. Allerdings enthalten bis zu 30 % der Adenome keine großen Mengen an Lipiden und können in im Nativ-CT nicht von Nicht-Adenomen unterschieden werden – diese werden als lipidarme Adenome oder „atypische“ Adenome bezeichnet. Liegt die HU-Dichte drüber, ist der Fettanteil des Tumors gering und die Dignität gilt als nicht eindeutig. In diesem Fall empfehlen die Leitlinien eine zweite Form der Bildgebung, z. B. ein Magnetresonanztomographie (MRT) mit chemischer Verschiebungsbildgebung (opposed-phase-MRT). Indem zwei Bilder zu leicht unterschiedlichen Zeitpunkten aufgenommen werden (In-Phase und Out-of-Phase), kann man ein fetthaltiges Adenom daran erkennen, dass im Out-of-Phase (OOP)-Bild ein Signalabfall im Vergleich zu der In-Phase (IP)-Bild zeigt.

Ist ein Tumor in der Bildgebung eindeutig benigne und homogen, ist eine Operation nicht nötig, selbst bei größeren Tumoren über 6 cm. Diese Empfehlung wurde in der aktualisierten Version der Leitlinien der European Society of Endocrinology (ESE) und der European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT) von 2023 eingefügt [5]. Während bei Patient*innen mit einer bekannten primären malignen Erkrankung an anderer Stelle, eine diagnostische CT-gesteuerte Punktion indiziert sein kann, raten die Leitlinien in allen anderen Fällen von Biopsien ab [4, 5]. Häufig sind die bioptischen Ergebnisse nicht eindeutig. Im Fall eines Phäochromozytoms kann eine lebensbedrohliche Blutdruckkrise verursacht werden, im Fall eines Nebennierenkarzinoms kann es zu einer Streuung kommen. 7

Endokrine Aktivität

10 bis 15 % der Inzidentalome sezernieren überschüssige Hormone [6]. Bei solchen Inzidentalomen kann es sich (selten) um Nebennierenkarzinome, ein subklinisches Cushing-Syndrom, um Phäochromozytome oder um einen primären Hyperaldosteronismus handeln.

Ein Cushing-Syndrom wird durch die Bestimmung des basalen Serum-Dehydroepiandrosteronsulfat-Spiegels (DHEAS) und die Durchführung des 1-mg-Dexamethason-Suppressionstests (DST) über Nacht diagnostiziert. Beim DST wird 1 mg Dexamethason um 22 oder 23 Uhr eingenommen und am nächsten Morgen jeweils um 8 oder 9 Uhr ein Cortisol-Wert bestimmt. Erwartet wird beim Gesunden, dass die körpereigene Cortisolsekretion unterdrückt wird. Ist dies nicht der Fall, liegt eine autonome Cortisolsekretion vor. Der DST sollte nicht durchgeführt werden, wenn aufgrund der initialen Bildgebung (CT-Dichte >10 HU) der Verdacht auf ein Phäochromozytom besteht. Bei Patientinnen mit Phäochromozytom wurden während des DST katecholaminerge Krisen teilweise mit tödlichem Ausgang beschrieben. Obwohl die meisten Fälle mit hochdosiertem DST auftraten, wurden auch Fälle mit niedrigdosiertem DST beschrieben.

Ein Phäochromozytom wird durch die wiederholte Messung von erhöhten Metanephrinen und Normetanephrinen in Ruhe (nach 30 Minuten liegen) laborchemisch diagnostiziert. Es ist möglich, dass nur einer der Werte erhöht ist.

Die Diagnose des primären Hyperaldosteronismus ist etwas komplexer und nicht immer eindeutig. Die Mehrheit der Patientinnen weist keine Hypokaliämie auf. Die Diagnose wird auf Basis eines erhöhten Aldosterons/Renin-Quotienten gestellt, obwohl der cut-off Wert je nach Labor und Methodik variiert. Gängige Screening-Schwellenwerte liegen zwischen 20 bis 30 (bei Verwendung von PRA-Einheiten) und >70–100 (bei Verwendung von DRC-Einheiten), wobei einige Werte wie >55 oder >71 für spezifische Assays vorgeschlagen werden. Aufgrund potenziell falsch positiver Ergebnisse ist häufig eine Bestätigung durch einen Kochsalz-Suppressionstest erforderlich. Nachdem Medikamente wie ACE-Hemmer, Betablocker und Amilorid 4 Wochen vorher abgesetzt worden sind, wird morgens den liegenden Patientinnen über 4 Stunden eine Infusion von 2 Litern 0,9 %-iger Kochsalzlösung (~ 500 ml/Std) gegeben. Eine Blutentnahme zur Bestimmung der Aldosteron- und Reninwerte erfolgt zu Beginn des Kochsalzbelastungstests sowie nach Ablauf von 4 Stunden. Gegebenenfalls wird eine zusätzliche Blutentnahme 2 Stunden nach Testbeginn durchgeführt. Physiologisch wird durch die intravenöse Zufuhr von Natrium die Reninausschüttung supprimiert, wodurch es bei gesunden Patientinnenen zu einem Abfall des Aldosteronspiegels kommt. Bei Patientinnen mit einem autonomen Aldosteron-produzierendem Adenom bleibt dieser Abfall aus.

Sind alle Tests negativ kann eine endokrine Aktivität des Tumors ausgeschlossen werden. Sieht der Tumor in der Bildgebung auch noch benigne aus, ist gemäß Leitlinien der European Society of Endocrinology (ESE) und der European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT) von 2016 und 2023, keine weitere Intervention nötig [4, 5].

Therapie maligner Nebennierentumore und endokrin aktive Tumore

Es gibt neue Leitlinien für Nebennierenrindenkarzinome [7]. Wenn möglich, sollte eine chirurgische Sanierung stets angeboten werden, weil die R0-Resektion die einzige kurative Option darstellt. Es ist weiterhin unklar, ob eine prophylaktische Lymphadenektomie immer in Kombination mit einer vollständigen chirurgischen Entfernung durchgeführt werden sollte [8].
Was Nebennierenmetastasen anderer Tumore angeht, sind am häufigsten die Primarii in der Lunge, im Magen, im Ösophagus oder im hepatobiliären Trakt zu finden. Auch metastasieren Melanome nicht selten in die Nebennieren. Ob eine chirurgische Sanierung sinnvoll ist, richtet sich immer nach den Leitlinien des jeweiligen Tumors und erfordert meist eine individualisiert angepasste Therapieempfehlung.

Während die Entscheidung zur ­chirurgischen Sanierung des adrenalen Conns komplexer ist (eine bilaterale Erkrankung muss ausgeschlossen werden), ist die chirurgische Sanierung der Phäochromozytome und der Cushing Adenome so gut wie immer indiziert. Selbst bei der milden autonomen Cortisolsekretion (MACS) empfehlen die aktualisierten Leitlinien eine chirurgische Beratung und gegebenenfalls Therapie [5].

Operative Resektion von Nebennierentumoren

Die präoperative Vorbereitung der Patientinnen dient dazu, diese optimal auf den Eingriff vorzubereiten, um mögliche metabolische Entgleisungen zu vermeiden. Eine Alpha-Blockade vor der Adrenalektomie beim Phäochromozytom ist nicht eindeutig belegt. Es gibt sogar Indizien, dass diese sich historisch durchgesetzte Vorbehandlung keine Blutdruckkrisen verhindert und dass die vorbehandelten Patientinnen sogar in eine therapierefraktäre Hypotonie nach der Entfernung des Phäochromozytom rutschen (9, 10). Somit wird das Konzept der Alpha-Blockade in vielen Kliniken zunehmend verlassen oder durch eine kurzwirksame Variante ersetzt (Urapidil retard) [11].
Patientinnen mit klinischem und subklinischem Cushing bekommen eine Hydrokortison Substitutionstherapie präoperativ, um postoperative Addison-Krisen sicher zu vermeiden. Der tatsächliche Nutzen dieser Substitutionstherapie wird in einigen Studien allerdings auch hinterfragt.

In manchen Häusern werden partielle Nebennieren-Resektionen durchgeführt [12]. Dieses Vorgehen erscheint besonders bei jungen Patientinnen mit einem Phäochromozytom sinnvoll, da bei einem kontralateralen Tumorrezidiv die Patient*innen auf residuales Nebennierengewebe angewiesen sind.

Die meisten Nebennierentumore können minimalinvasiv (trans- oder retroperitoneal) reseziert werden. Ab einer gewissen Größe (10 cm) oder wenn sie in der Bildgebung invasiv wachsen, wird die offene Chirurgie empfohlen. Trans- und retroperitonealer Zugang gelten als gleichwertig und sollten, je nach Erfahrung des Operateurs und Lage des Tumors angewendet werden.

Leider ist derzeit die Nebennierenchirurgie in Deutschland mit vielen Häusern, die wenige Nebennieren-Eingriffe durchführen, wenig zentralisiert [13]. Eine Zentralisierung wäre gerade bei Nebennierenkarzinomen wünschenswert. In der literaturwissenschaftlichen Literatur gelten 12 Nebenniereningriffe pro Jahr als ausreichendes Volumen für einen erfahrenen Nebennierenoperateur [14].

Aus dem Heft onkologie heute 02/2026

Zur Literatur