Patienten mit Gicht werden hauptsächlich in der Hausarztpraxis betreut, wenige Patienten, insbesondere bei schweren Verläufen werden rheumatologisch versorgt. Bisher gab es zwei Leitlinien, die durch die Sicht der Fachgesellschaften auf die unterschiedlichen Patienten geprägt war. Seit 2024 gibt es erstmals eine gemeinsame S3-Leitlinie unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) mit Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM).
Gicht ist eine Stoffwechselkrankheit, bei der sich Harnsäurekristalle in den Geweben und Gelenken ablagern. Die Kristalle können zu entzündlichen Prozessen in den Gelenken führen. Gicht ist eine häufige Erkrankung mit einer Lebenszeitprävalenz von 3–6 % der Männer und 1–2 % der Frauen, mit ansteigender Häufigkeit im Alter. Akute Gichtanfälle vor dem 40. Lebensjahr sind selten. In den meisten Fällen liegt eine primäre Hyperurikämie vor, die genetisch bedingt ist und zu einer verminderten Ausscheidung von Harnsäure durch die Nieren führt. Die Gicht tritt häufiger bei Menschen mit schlechterem Gesundheitszustand auf und ist mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert. Als auslösende Faktoren für einen akuten Gichtanfall gelten purinreiche Lebensmittel, Alkohol und bestimmte Medikamente, z.B. Diuretika.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Die Diagnose Gicht wird klinisch gestellt. Typisch sind die klinischen Zeichen einer Entzündung, d.h. Rötung, Schwellung, Schmerzen und Überwärmung eines Gelenks (Monoarthritis). Das gleichzeitige Auftreten eines Gichtanfalls in mehreren Gelenken ist möglich, aber ungewöhnlich. Prädilektionsstellen sind das Großzehengrundgelenk, andere Fußgelenke (Podagra) sowie Hände (Chiragra). Auch andere Gelenke, wie z.B. Knie (Gonagra) oder Wirbelgelenke können betroffen sein. Gichtanfälle in atypischen Gelenken werden vermutlich nur selten oder zufällig erkannt. Die Differenzialdiagnosen der Gicht sind bakterielle Gelenkinfektion, andere Kristallarthropathien (Pseudogicht = Pyrophosphat-Kristalle), aktivierte Arthrose, Stressfrakturen oder ein Erysipel im Gelenkbereich. Es wird geschätzt, dass ein Teil der hausärztlichen Gichtdiagnosen nicht korrekt ist.
Ein weiteres Kriterium zur Diagnosesicherung ist ein in der Vergangenheit bestimmter, erhöhter Serumharnsäurespiegel. Ein Harnsäurespiegel im Normbereich im akuten Anfall schließt die Diagnose nicht aus, da der Serumspiegel hier absinken kann. Auch ist ein CRP-Anstieg möglich, tritt aber auch bei einer septischen Arthritis auf. Ein zuverlässiges Diagnosekriterium ist das Vorhandensein von Tophi. Eine Diagnosesicherung durch Diagnosecores, Röntgen, Ultraschall oder Aspiration von Gelenkflüssigkeit zum Nachweis von Harnsäurekristallen ist nur in Ausnahmen notwendig. Hier bietet die DECT (dual energy computertomography) eine weitere Alternative, die Harnsäurekristalle im Gelenk nachweisen und quantifizieren kann. Sie ist aktuell keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.
Therapie des akuten Gichtanfalls
Zur medikamentösen Behandlung des Gichtanfalls werden folgende Substanzen bzw. Substanzgruppen ohne Reihung empfohlen:
- NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), z.B. Ibuprofen 600mg 1–1–1 für 3–5 Tage
- Prednisolon, z.B. 30mg 1–0–0 für 5 Tage
- Colchicin (Dosierung siehe unten)
Bei der Auswahl spielen Komorbidität, Komedikation und weitere Kontraindikationen eine Rolle. Alle Therapien sollten möglichst zeitnah begonnen werden. Die Wirksamkeit von NSAR ist belegt, sie sind allerdings nephro-, gastro- und kardiotoxisch und bei entsprechender Vorerkrankung kontraindiziert. Das trifft auf einen großen Teil der Menschen mit Gicht zu. Eine Vergleichsstudie zeigte in Bezug auf die Wirksamkeit keine Unterschiede zwischen Naproxen und Colchicin-Tabletten, aber Naproxen hatte etwas weniger – meist harmlose – Nebenwirkungen als Colchicin. Prednisolon ist bei eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 30 ml/min) die Behandlungsoption der Wahl. Die Kurzzeittherapie mit Prednisolon ist mit einem erhöhten Risiko für Sepsis, Frakturen, Blutzucker- oder Blutdruckentgleisungen verbunden. Selten kann es zu steroidinduzierten Psychosen oder avaskulären Knochennekrosen kommen.
NSAR und Prednisolon führen anders als Colchicin auch bei der aktivierten Arthrose zur Besserung. Colchicin ist wegen seines engen therapeutischen Spektrums bei Überdosierung stark toxisch. Insbesondere Tropfen können versehentlich überdosiert werden. Eine 30 ml-Flasche enthält 15 mg Colchicin und ist auf einmal eingenommen im Bereich einer tödlichen Dosis. Akzidentelle tödliche Vergiftungen kommen regelmäßig vor.
Eine Dosisvergleichsstudie konnte zeigen, dass niedrige Dosen, wie initial 2 Tabletten 0,5 g gefolgt von einer Tablette abends und einer Tablette morgens und abends für weitere 4 Tage sicher sind. Die Höchstdosis von 6 mg in einem Anfall sollte nicht überschritten werden. Colchicin ist bei einer eGFR < 30 ml/min kontraindiziert, da es kumulieren kann. Der Abbau erfolgt über Glykoprotein P, daher wird eine Pause von Statinen empfohlen. Als Reserveoptionen für schwerste Fälle stehen der Interleukin-1-Inhibitor Canakinumab oder das Enzym Rasburicase zur Verfügung. Diese Optionen spielen in der hausärztlichen Praxis jedoch keine Rolle. Als nicht-medikamentöse Maßnahmen kommen, zusätzlich zur medikamentösen Therapie, Schonung, Kühlung und Hochlagerung des betroffenen Gelenks infrage. Falls sich die Symptome innerhalb von 24–72 h nicht bessern, sollte eine Reevaluation erfolgen.
Prophylaxe nach Gichtanfall
Zur Prophylaxe nach einem Gichtanfall bestehen Meinungsunterschiede zwischen Hausärzt:innen und Rheumatolog:innen. Letztere sehen bereits nach dem ersten Gichtanfall eine Indikation zu einer lebenslangen Prophylaxe, weil das Risiko besteht, dass jeder weitere Gichtanfall und niedrigschwellige Inflammationen langfristig zu einer irreversiblen Zerstörung der Gelenke führt. Da Patient:innen in Hausarztpraxen oft keine weiteren Gichtanfälle, bzw. ihre Gichtanfälle im Abstand von mehreren Jahren entwickeln, wird die Indikation dort erst nach mehr als einem Gichtanfall im Jahr oder bei Tophi gesehen. Menschen mit Gicht nehmen oft bereits viele Medikamente (Polypharmazie). Eine harnsäuresenkende Therapie (ULT – urate lowering therapy) kann zudem unerwünschte Neben- und Wechselwirkungen haben. Laut Leitlinie ist eine ULT bei einem stark einschränkenden Anfall, mehr als einem Anfall im Jahr oder tophöser Gicht indiziert.
Eine ULT sollte im akuten Anfall nicht angefangen werden, da dies zur Verlängerung des Anfalls oder Rezidiven führen kann. Die Leitlinie empfiehlt den Beginn einer ULT 14 Tage nach Beginn des Gichtanfalls, wenn diese indiziert ist. Mit Beginn der harnsäuresenkenden Therapie kann es zu erneuten Gichtanfällen kommen. Aufgrund dessen kann eine Prophylaxe mit niedrig-dosiertem Colchicin (0,5 mg/d) oder NSAR für 3–6 Monate durchgeführt werden. Zur ULT stehen zwei Xanthinoxidase-Hemmer zur Verfügung, Allopurinol und Febuxostat. Da Febuxostat auch generisch teurer ist und bei Patient*innen mit kardiovaskulärer Komorbidität in einer Studie eine erhöhte Gesamtmortalität beobachtet wurde, wird vornehmlich Allopurinol verordnet. Eine Nischenindikation für Febuxostat ist eine chronische Nierenkrankheit (CKD) mit eGFR < 20 ml/min.
Die meisten Patient:innen werden in Deutschland mit einer festen Dosis Allopurinol 100 mg oder 300 mg behandelt. Die Höchstdosis für Allopurinol ist 800 mg/d. Bei eingeschränkter Nierenfunktion sollte eine Dosisreduktion erfolgen. Aus rheumatologischer Sicht wird eine Zielwertstrategie (treat to target < 6 mg/dl | < 350 μmol/l) empfohlen, bei Tophi sogar < 5mg/dl | < 300 μmol/l, diese hat sich in der hausärztlichen Versorgung nicht durchgesetzt. Die Evidenz für die Überlegenheit der Zielwertstrategie gegenüber einer festen Dosis für die langfristige Reduktion der Anzahl von Gichtanfällen ist schwach. Es wird ein patientenzentriertes und an das individuelle Risiko und Gichtlast adaptiertes Vorgehen empfohlen.
Uricosurica (Probenecid, Benzbromaron) werden nur noch empfohlen, wenn ULT nicht ausreichend wirksam sind und spielen in Deutschland nur eine untergeordnete Rolle. Benzbromaron ist wegen Hepatotoxizität in den meisten Industriestaaten nicht mehr zugelassen. SGLT2-Hemmer, wenn auch dafür nicht zugelassen, senken den Harnsäurespiegel. Wenn möglich, sollten anfallsbegünstigende Diuretika abgesetzt, ersetzt oder reduziert werden. Als nicht-medikamentöse Maßnahmen werden eine Gewichtsreduktion, eine Reduktion des Fleisch- und Alkoholkonsums, eine Vermeidung von Säften und süßen Getränken mit hohem Fructosegehalt empfohlen. Die Effektivität dieser Maßnahmen ist durch Studien aber nicht gut belegt.
Medikamentöse Prophylaxe bei asymptomatischer Hyperurikämie?
In Studien konnte kein Nutzen einer ULT bei CKD gefunden werden. Die Hyperurikämie ist mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert. Ein kausaler Zusammenhang oder der Nutzen einer ULT zur Senkung des Risikos konnte bisher nicht belegt werden. Eine medikamentöse Therapie der asymptomatischen Hyperurikämie ist auch bei chronischer Nierenkrankheit und kardiovaskulären Erkrankungen nicht indiziert.
Fazit für die Praxis
Trotz der Häufigkeit der Gicht gibt es für deren Therapie nur schwache Evidenz aus kontrollierten Studien und daher basieren viele Empfehlungen auf empirischen Überlegungen. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Ein differenziertes Vorgehen orientiert an Krankheitslast und Patientenpräferenzen bei Therapie und der Entscheidung zur Prophylaxe kann die Häufigkeit der Anfälle reduzieren und eine Über- und Unterversorgung vermeiden.
