Die Osteoporose stellt für die Allgemeinmedizin eine große Herausforderung dar: Über 6 Millionen Menschen in Deutschland haben eine signifikant reduzierte Knochendichte (Prävalenz 2019: 6,1 %)1 und gleichzeitig sind 70 % aller Betroffenen nicht angemessen versorgt2. Diese erhebliche Versorgungslücke erfordert eine konsequente, frühzeitige Diagnose und Intervention, da die Hauptgefahr der Osteoporose im dramatisch gesteigerten Risiko für Frakturen begründet liegt. Die DVO-Leitlinie Osteoporose liefert hier sinnvolle Maßgaben3.
Die Diagnose Osteoporose wird nach WHO-Definition gestellt, wenn nach DXA-Messung ein T-Score am proximalen Femur von < –2,5 vorliegt. Sind bereits Frakturen als direkte Folge der verringerten Knochendichte vorhanden, spricht man von einer manifesten Osteoporose.
Eine primäre Osteoporose liegt bei etwa 90 % der Patienten mit Osteoporose vor und ist vor allem mit Alterung und genetischer Prädisposition assoziiert. Im Zentrum steht pathophysiologisch auch ein altersbedingter Rückgang der Sexualhormone – dabei kann auch die physiologische Minderung des Testosteronspiegels bei alternden Männern eine Rolle spielen (Androgene werden im Fettgewebe durch die Aromatase in Östrogen umgewandelt – auch bei Männern). Eine Folge dieses Hormonungleichgewichts mit Östrogenen im Zentrum ist eine verminderte Aktivität der Osteoblasten mit gleichzeitig gesteigerter Aktivität der Osteoklasten: Es folgt eine negative Bilanz mit gesteigerter knochenresorptionsreduzierter Synthese.
Eine sekundäre Osteoporose spielt eine deutlich geringere Rolle: hier muss an zugrunde liegende Erkrankungen, wie z.B. Hyperthyreose oder Hypogonadismus gedacht werden. Ebenso spielen Schadeffekte von Medikamenten eine Rolle und müssen im Rahmen der Anamnese erfasst werden.
Risikoeinschätzung: Die Gefahr erkennen!
Die wichtigste Aufgabe in der hausärztlichen Praxis ist die Bestimmung des individuellen 3-Jahres-Frakturrisikos – und das idealerweise noch vor einer spezifischen Osteoporose-Diagnostik, also ohne T-Wert-Messung. Es ist ratsam, eine Basisdiagnostik ab einem Risiko von 3 % einzuleiten. Die aktuelle Leitlinie strukturiert die Risikofaktoren nach Gruppen, so spielen hier Angaben zur Frakturvorgeschichte, endokrinologische und rheumatologische Erkrankungen und Behandlung, neurologische und geriatrische Faktoren sowie weitere allgemeine Risikofaktoren und Dauermedikation eine wesentliche Rolle.
Besonderes Augenmerk bedarf in der Anamnese ein eher niedriges Gewicht (im Fettgewebe findet über Aromatase eine Synthese von Östrogenen aus Androgenen statt), weiter auch der Raucherstatus und Bewegungsmangel. Gerade bei geriatrischen Patienten eignet sich ein Timed-up-and-Go-Test von über 12 Sekunden als guter Parameter für ein Mobilitätsproblem. Hinsichtlich der Frakturvorgeschichte ist insbesondere auch eine distale Radiusfraktur nach Eintritt der Menopause als Risikokonstellation zu erwähnen, genauso wie eine Oberschenkelhalsfraktur bei den Eltern. Bei der Medikamentenanamnese ist besonders auf die Einnahme von oralen Glukokortikoiden zu achten, da das Risiko bei Tagesdosen von über 5mg stark ansteigt und von Dosis und Dauer abhängt. Weitere Medikamente mit Einfluss auf das Osteoporoserisiko bei Langzeiteinnahme sind z.B. Protonenpumpenhemmer, Aromatasehemmer, Antiepileptika und Antidepressiva (nur bei Citalopram eher geringe, bei Lithium keine Schadwirkung).
Praktische Kalkulation des Frakturrisikos
Die Risikoberechnung erfolgt durch Multiplikation des alters- und geschlechtsabhängigen Basisrisikos (Abb. 1) mit dem Risikomultiplikator (siehe Tabelle 1). Dabei dürfen aber nie mehr als zwei Risikomultiplikatoren miteinander verrechnet werden. Für die schnelle Risikobestimmung im Praxisalltag steht auch eine App des Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. zur Verfügung:
https://www.bvou.net/frakturrisiko-bei-osteoporose-jetzt-via-app-bestimmen
Basisdiagnostik: Den Knochenzustand beurteilen
Eine Basisdiagnostik ab einem 3-Jahres-Frakturrisiko von 3 % umfasst neben Erfassung der Risikofaktoren und Anamnese die klinische Befunderhebung, Knochendichtemessung mittels DXA-Methode, ein Basislabor sowie gegebenenfalls weiterführende bildgebende Diagnostik bei Verdacht auf bereits vorliegende osteoporotische Wirbelkörperfrakturen (z.B. bei signifikanter Größenminderung oder neuer Kyphoskoliose im körperlichen Untersuchungsbefund).
Goldstandard DXA-Messung
Die Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA) gilt als Goldstandard zur Diagnostik der Knochendichte im Rahmen eines Osteoporoseverdachts. Die DXA liefert den dimensionslosen T-Score, der als Differenz der gemessenen Knochendichte in Standardabweichungen vom Referenzwert (maximalen Knochendichte eines gesunden jungen Erwachsenen um 20–30 Jahre) ausgedrückt wird. Dabei gelten folgende Grenzwerte:
T ≥ –1: Normalbereich
T < –1 und ≥ –2,5: Osteopenie
T < als –2,5: Osteoporose
Bezüglich des Frakturrisikos ist stets der T-Wert des Gesamtfemurs relevant, da dieser Messwert den besten prädiktiven Wert für osteoporotische Frakturen generell darstellt!
Labordiagnostik zur Differenzierung
Ein Basislabor ist vor allem sinnvoll, um sekundäre Osteoporoseursachen auszuschließen und die Nierenfunktion vor einer medikamentösen Therapie zu beurteilen. Bestimmt werden die Serumspiegel von Kalzium, Phosphat, Natrium, alkalischer Phosphatase und Gamma-GT. Darüber hinaus werden die Kreatinin/eGFR, BKS, CRP, Blutbild, TSH und die Serumeiweißelektrophorese benötigt. Parathormon und weitere, speziellere Marker können bei differenzierten Fragestellungen eine Rolle spielen.
Das Therapiekonzept: Zwei Säulen der Knochenstärkung
Die Therapie der Osteoporose besteht aus Basistherapie (nicht-medikamentöse Maßnahmen) und einer spezifischen medikamentösen Therapie. Die nicht-medikamentösen Maßnahmen sind für alle Patienten essenziell. Ein Muskeltraining ist zum Erhalt der Knochengesundheit von größter Bedeutung. Bei Hinweisen auf funktionelle Einschränkungen, beispielsweise einem Timed-up-and-Go-Test von über 12 Sekunden, muss ein Programm zur Verbesserung von Kraft und Koordination angeboten werden. Im höheren Alter kann auch ein gezieltes Sturzpräventionstraining entscheidend sein.
Gerade bei Mobilitätseinschränkungen oder Sturzneigung älterer Menschen ist ausdrücklich auf den möglichen Einsatz physiotherapeutischer Maßnahmen hinzuweisen (ab dem 70. Lebensjahr liegt bei Sturzneigung [ICD R29.6] ein besonderer Verordnungsbedarf vor und die Verordnung bleibt bei Berechnung des Heilmittelbudgets außen vor!
Weiter kann eine Supplementation von 800–1000 IE Vitamin D pro Tag angeraten werden, dagegen ist eine Kalziumzufuhr von mindestens 1000mg pro Tag sinnvoller durch die Ernährung aufrechtzuerhalten (hier kann auf gängige Onlinerechner zur Abschätzung der Zufuhr unter den individuellen Ernährungsverhältnissen hingewiesen werden (z.B.
https://www.gesundheitsinformation.de/
kalzium-rechner.html).
Spezifische Medikamentöse Therapie
Die Indikationsstellung für die spezifische Therapie richtet sich nach dem ermittelten Frakturrisiko:
- Eine Therapie sollte bei Patienten mit 3–5 % Risiko und irreversiblen Risikofaktoren oder einer imminenten Fraktur in Betracht gezogen werden (Auftreten einer ersten Osteoporosefraktur, die eine Phase 5-fach erhöhtes Frakturrisikos innerhalb des ersten Jahres nach sich zieht).
- ab einem deutlich erhöhten Frakturrisiko von über 5 % sollte eine spezifische Therapie empfohlen werden.
- ab einem massiv erhöhtem Frakturrisiko von über 10 % soll ein Therapiebeginn mit mit Osteoanabolika erfolgen (DEGAM-Sondervotum: sollte).
Man unterscheidet im therapeutischen Ansatz der Spezifika zwischen antiresorptiven Substanzen (die den Knochenabbau hemmen) und osteoanabolen Substanzen (die aktiv den Knochenaufbau fördern).
Antiresorptive Substanzen:
Bisphosphonate fördern den programmierten Zelltod der Osteoklasten (Apoptose), während sie gleichzeitig Osteoblasten reaktivieren. Das führt langfristig zu einer positiven Knochenmassebilanz. Bisphosphonate stehen in unterschiedlicher Applikationsform zur Verfügung (täglich oder wöchentlich oral, parenterale Gabe per Infusion oder Injektion).
Denosumab hemmt die Neubildung von Osteoklasten (Hemmung der Reifung von Osteoklastenvorläuferzellen). Denosumab muss subcutan verabreicht werden. Eine besondere Relevanz hat das mögliche Auftreten eines Rebounds nach Absetzen: Die Frakturrate steigt durch übermäßigen Knochenabbau. Deshalb muss nach dem Absetzen eine Weiterbehandlung mit einem Bisphosphonat über mindestens sechs Monate erfolgen.
Auch eine Hormonersatztherapie (HRT) bei Frauen in der Menopause ist aus osteologischer Sicht eine antiresorptive Therapieform, die das Frakturrisiko senken kann, indem sie die Funktion der Osteoklasten moduliert. Eine vorhandene HRT darf im Sinne der Leitlinie als bestehende antiresorptive Therapie gewertet werden. Die Entscheidung dafür sollte aber stets individuell und in Abstimmung mit der gynäkologischen Praxis erfolgen. Für eine Primärtherapie im Rahmen einer Osteoporose als führende Indikation gibt es keine Empfehlung!
Generell gilt für die Antiresorptiva, dass vor Therapiebeginn zwingend ein normwertiger Kalziumserumspiegel sicherzustellen ist. Genauso ist eine zahnärztliche Vorstellung in diesem Zusammenhang erforderlich (Gefahr von Kieferosteonekrosen)5.
Osteoanabole Substanzen:
Teriparatid ist die rekombinante Form eines Fragments des humanen Parathormons, die einen tatsächlichen Neuaufbau von Knochensubstanz bewirkt. Es wird vom Patienten täglich subkutan für maximal 2 Jahre injiziert.
Romosozumab wirkt, indem es spezifisch das Glykoprotein Sklerostin hemmt, wodurch Osteoblasten aktiviert werden und damit der Knochenabbau verringert wird und wird einmal monatlich subkutan für ein Jahr eingesetzt. Der GBA-Beschluss zu dieser Substanz fällt allerdings äußerst zurückhaltend aus und sieht allenfalls einen Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen.
Wichtig ist auch hier die Sequenztherapie: Auch nach einer osteoanabolen Therapie muss zwingend eine antiresorptive Therapie folgen, um den über die Zeit aufgebauten Knochen langfristig zu erhalten. Dies sollte über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten mit Bisphosphonaten (oral oder i.v.) oder Denosumab geschehen.
Management, Sicherheit und Verlaufskontrolle
Bevor eine Bisphosphonat-Therapie begonnen wird, ist eine zahnärztliche Kontrolle angeraten (Risiko einer Kieferosteonekrose5), wobei diese Kontrolle keine Therapieverzögerung nach sich ziehen sollte. Ebenso müssen die Serumspiegel von Kalzium und Kreatinin überprüft werden. Bei Patienten über 75 Jahren, die Polypharmazie aufweisen, ist zudem ein geriatrisches Assessment empfehlenswert. Während einer Behandlung mit Antiresorptiva muss sichergestellt werden, dass die Patienten mindestens 1000–1500 mg Kalzium zu sich nehmen, um eine Hypokalzämie zu vermeiden.
Nicht-medikamentösen Ansätze spielen eine wichtige Rolle und umfassen Physiotherapie, Wärme- oder Kältetherapie, Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) sowie Heil- und Hilfsmittel wie Orthesen. Analgetisch sollten NSAR nur kurzfristig und in der niedrigsten wirksamen Dosis eingesetzt werden, während Opioide aufgrund ihres Abhängigkeitspotenzials und möglicher Nebenwirkungen nur bei mangelnder analgetischer Wirksamkeit anderer Medikamente zum Einsatz kommen sollen.
Reevaluation
Die Osteoporose-Therapie ist ein Langstreckenlauf, kein Sprint! Der Nutzen und das Risiko einer spezifischen Therapie sollen nach jeweils drei bis fünf Jahren Therapiedauer erneut bewertet werden. Allerdings existiert keine evidenzbasierte Altersgrenze für die Beibehaltung der Therapie: Solange also in der individuellen Risikobewertung unverändert nicht beeinflussbare Risikofaktoren führend sind kann, entsprechend des 3-Jahres-Risikos, eine Fortführung der spezifischen Therapie sinnvoll sein.
Literatur auf www.mgo-medizin.de/ literatur
Dr. med. Carsten Köber
