BRCA1- und BRCA2-Mutationen erhöhen das Risiko für Brust- und Eierstockkrebs erheblich. Im Interview erklärt Prof. Dr. Nina Ditsch die Entscheidungswege zwischen risikoreduzierende Operation und risikoadaptierter Früherkennung, beleuchtet bestehende Versorgungsstrukturen und gibt Einblicke in aktuelle Studienergebnisse. Erfahren Sie, welche Optionen Betroffenen zur Verfügung stehen und wie eine individuelle Beratung aussehen sollte.
Zum Interview
Einleitung: Genetische Risikofaktoren beim Mamma- und Ovarialkarzinom
Familiäre Genveränderungen wie BRCA1 und BRCA2 erhöhen das Risiko für Mamma- und Ovarialkarzinome teils deutlich. Im gyne-Interview spricht Prof. Nina Ditsch über Entscheidungswege zwischen risikoreduzierende Operation und risikoadaptierter Früherkennung, beleuchtet die Möglichkeiten innerhalb bestehender Versorgungsstrukturen und gibt Einblicke in Studienergebnisse.
Forschungsschwerpunkte und genetische Grundlagen
Redaktion: Frau Prof. Ditsch, geben Sie uns bitte einen kurzen Überblick über Ihre aktuellen Forschungsschwerpunkte? Wir sind im Kontext der risikoreduzierende Mastektomien zusammengekommen, wo steht dieses Thema im Gesamtbild?
Prof. Ditsch: Ein zentraler Schwerpunkt ist der familiäre Brust- und Eierstockkrebs. Das begleitet mich, seit ich in Augsburg bin. Wir sind im Aufbau der Universitätsklinik und sind aktuell als Konsortialzentrum Kooperationspartner der Universität München. Uns ist es sehr wichtig, in unserem großen Einzugsgebiet eine adäquate Versorgung zu bieten.
Bedeutung der Genetik in der Onkologie
In diesem Kontext sollte das Thema Genetik uns alle beschäftigen – nicht nur im Brust- und Eierstockkrebsbereich. Die ersten Hochrisikogene BRCA1 und BRCA2 sind seit den 1990er-Jahren bekannt und dank der Konsortialzentren in Deutschland und der internationalen Kooperation haben wir hierzu heute eine sehr gute Datenbasis.
Kriterien für genetische Testung
Wenn bei einer Person aufgrund der Familienanamnese ein Gentest erfolgt, gibt es klare Kriterien, die man nachlesen kann:
- Konsortialzentren-Webseiten
- Deutsche Krebsgesellschaft
- Checklisten zur Risikoeinschätzung
Dort findet sich eine Checkliste, mit der man zunächst prüft, ob ein familiär bedingtes, deutlich erhöhtes Risiko für Brust- und Eierstockkrebs vorliegt, das einen Gentest rechtfertigt. Erfüllt jemand diese Kriterien, wird ein Score ermittelt, auf dessen Grundlage genetische Beratung und Testung erfolgen.
Risikoprofile bei BRCA-Mutationen
Wenn sich eine BRCA1– oder BRCA2-Mutation nachweisen lässt, wissen wir, dass das Brustkrebsrisiko deutlich erhöht ist.
Brustkrebsrisiko im Vergleich
- BRCA-Mutation: 70 bis 80 Prozent Erkrankungsrisiko
- Allgemeinbevölkerung: Etwa 10 Prozent Erkrankungsrisiko
Eierstockkrebsrisiko im Vergleich
- Allgemeinbevölkerung: Ungefähr 1 Prozent Erkrankungsrisiko
- BRCA-Mutation: 40 bis 60 Prozent Erkrankungsrisiko (je nach Publikation)
Dann muss man handeln.
Präventionsstrategien beim Mammakarzinom
Redaktion: Bei diesen Zahlen steht ein Handlungsbedarf außer Frage.
Prof. Ditsch: Ja. Am wichtigsten ist dies beim Eierstockkrebs. Beim Brustkrebs haben wir ein breiteres präventives Spektrum als beim Ovarialkarzinom – deshalb müssen wir differenzieren.
In der Brustkrebsprävention können wir risikoreduzierende Operationen anbieten, etwa eine Mastektomie. Diese kann hautsparend oder auch brustwarzen- und warzenhofsparend erfolgen.
Operative Optionen
Wir wissen, dass diese Verfahren onkologisch genauso sicher sind wie eine vollständige Entfernung mit Haut:
- Hautsparende Mastektomie
- Brustwarzen- und warzenhofsparende Mastektomie
- Vollständige Mastektomie
Risikoadaptierte Früherkennung
Alternativ können wir eine engmaschige Früherkennung anstreben. Seit wir im Hochrisikokollektiv die MRT-Untersuchung etabliert haben, wissen wir, dass auch dadurch Leben gerettet werden können.
Präventionsstrategien beim Ovarialkarzinom
Beim Eierstockkrebs ist es anders. Liegt ein Hochrisikogen vor, wissen wir: Das Erkrankungsrisiko ist deutlich erhöht und die Prognose ist im Vergleich zum Brustkrebs häufig schlechter.
Herausforderungen der Früherkennung
Ovarialkarzinome werden oft spät entdeckt. Die Gefahr, daran zu versterben, ist deutlich größer. Deshalb ist es so wichtig, dass wir bei nachgewiesener BRCA1– oder BRCA2-Mutation eine risikoreduzierende Operation empfehlen.
Anders als beim Brustkrebs gibt es hier keine verlässliche Früherkennung. Ultraschall und MRT wurden zwar untersucht, haben aber nicht dazu geführt, Ovarialkarzinome so früh zu erkennen, dass sich die Prognose deutlich verbessert.
Herausforderungen der Früherkennung
Deshalb empfehlen wir eine risikoreduzierende Adnexektomie beziehungsweise Salpingo-Oophorektomie.
Zusammenfassung der Präventionswege:
- Beim Brustkrebs: Zwei Wege – Operation oder Früherkennung
- Beim Eierstockkrebs: Operative Risikoreduktion als zentraler Baustein
Kinderwunsch und familiäres Krebsrisiko
Redaktion: Können Sie diese Fakten bitte in den Kontext Kinderwunsch einordnen?
Prof. Ditsch: Wir haben in den letzten Jahren sehr viel über diese Hochrisikogene gelernt. Früher wurde teilweise geraten, besser keine Kinder zu bekommen. Davon sind wir heute weit entfernt. Wer Kinder möchte, soll diesen Wunsch umsetzen. Allerdings sollten wir ein paar Besonderheiten bedenken.
Fertilität bei BRCA1-Mutation
Für BRCA1 gibt es Daten zur Fertilität und über das Anti-Müller-Hormon (AMH) lässt sich die ovarielle Reserve abschätzen. Studien deuten darauf hin, dass einige dieser Frauen früher in die Menopause kommen könnten.
Vor diesem Hintergrund ist es sinnvoll, einen bestehenden Kinderwunsch eher früher zu realisieren.
Hormonelle Stimulation bei Kinderwunsch
Beim unerfüllten Kinderwunsch stellt sich oft die Frage, ob eine hormonelle Stimulation gefährlich ist. Nach den bisherigen Daten stellt eine kurzfristige hormonelle Stimulation zur Realisierung eines Kinderwunsches kein Problem dar – auch bei Trägerinnen von BRCA-Mutationen.
Das ist eine wichtige Botschaft, weil sie vielen Frauen die Sorge nimmt.
Überwachung während der Familienplanung
Redaktion: Die Überwachung ist sicher auch in der Zeit der aktiven Familienplanung weiter angezeigt?
Prof. Ditsch: Ganz genau. In der Schwangerschaft erfolgt sie vor allem sonografisch. Bestimmte Methoden sind aber eingeschränkt – etwa das MRT während der Stillzeit, hier ist die Bildqualität deutlich reduziert.
Altersabhängiges Risiko
Es ist wichtig zu wissen, dass das Risiko mit dem Alter deutlich ansteigt:
- Beim Eierstockkrebs: Bei BRCA1 etwa ab 35 Jahren ausgeprägter Risikoanstieg
- Empfehlung: Wenn möglich, bei der Lebens- und Familienplanung berücksichtigen
Hier liegt der Fokus darauf, ein Bewusstsein für die zeitlichen Dimensionen zu schaffen.
Weitere genetische Risikofaktoren
Redaktion: Kehren wir zur risikoreduzierende Mastektomie zurück. Gibt es weitere genetische Risikofaktoren, bei deren Vorliegen Sie die Option zu dieser Art der Risikoreduktion in Erwägung ziehen würden?
Prof. Ditsch: Es gibt weitere Genveränderungen, man muss hier aber sehr differenziert vorgehen. Wirklich belastbare Daten mit einem klaren Überlebensvorteil durch risikoreduzierende Operationen haben wir vor allem für BRCA1, teilweise für BRCA2 – aber in erster Linie für BRCA1.
Differenzierte Betrachtung erforderlich
Man muss hier also sehr individuell betrachten und beraten. Es gibt weitere Genveränderungen wie CHEK2 oder ATM, die mit einem erhöhten – meist einseitigen – Brustkrebsrisiko einhergehen.
Wichtige Unterscheidung:
- CHEK2 oder ATM: Erhöhtes einseitiges Risiko, kontralaterale Seite nicht klar belegt
- BRCA1 und BRCA2: Hohes Risiko auch für die Gegenseite bei bereits erkrankten Frauen
Für die kontralaterale Seite ist das zusätzliche Risiko jedoch bislang nicht so klar belegt, dass wir routinemäßig eine prophylaktische Operation empfehlen würden. Bei BRCA1 und BRCA2 ist das anders: Hier wissen wir, dass die Gegenseite bei bereits erkrankten Frauen ein hohes Risiko trägt. In diesen Fällen kann eine präventive Operation sinnvoll sein.
Weitere Risikofaktoren
Über die Genetik hinaus sind natürlich weitere Risikofaktoren zu beachten:
- Hohe Brustdichte
- Niedrige Geburtenzahl
Diese beeinflussen das Brustkrebsrisiko zwar, rechtfertigen für sich allein aber keinesfalls risikoreduzierende Eingriffe.
Der „Angelina-Jolie-Effekt”
Ein Beispiel, das vielen präsent ist, ist der Fall Angelina Jolie. Nach ihrer öffentlichen Entscheidung zur präventiven beidseitigen Mastektomie, wünschten sich plötzlich sehr viele Frauen diesen Eingriff. Zuvor war das Thema kaum präsent, danach war es „in”, sich prophylaktisch operieren zu lassen.
Risiken nicht außer Acht lassen
Dabei dürfen die Risiken nicht außer Acht gelassen werden. Jede Operation kann Komplikationen haben, insbesondere mit Implantaten:
- Kapselfibrose
- Infektionen
- Schmerzen
- Schlechte kosmetische Ergebnisse
Eine sehr junge Frau, die sich mit Mitte dreißig beide Brüste entfernen lässt, muss damit rechnen, im Laufe ihres Lebens weitere Operationen zu benötigen – mit ungewissem kosmetischem Ausgang.
Spezialisierte Zentren erforderlich
Deshalb gehört dieses Thema an Zentren mit ausgewiesener Erfahrung, die genetischen Befund, Risikokonstellation und persönliche Präferenzen zusammenführen können – Ansprechpartner wie das BRCA-Netzwerk können die ärztliche Beratung flankieren.
Versorgungsstrukturen und Netzwerke
Redaktion: In welchem Rahmen findet also die Entscheidungsfindung statt?
Prof. Ditsch: Wesentlich sind zertifizierte Brustzentren, zertifizierte gynäko-onkologische Zentren und zertifizierte Konsortialzentren.
Medizinische Versorgungsstrukturen
Hinzu kommen spezialisierte Praxen mit:
- Beratung
- Gynäko-onkologischer Expertise
- Radiologischer Anbindung für notwendige Früherkennungsuntersuchungen
Patientenvertretungen und Selbsthilfe
Dieses medizinische Netzwerk sollte ergänzt werden durch Patientinnen- und Patientenvertretungen und Selbsthilfegruppen wie:
- BRCA-Netzwerk
- Frauenselbsthilfe Krebs (FSH)
- MammaZone e. V.
- Brustkrebs Deutschland e. V.
Diese können bei der Vermittlung zu Expertinnen und Experten helfen und einen niedrigschwelligen Austausch bieten.
Rolle niedergelassener Gynäkologen
Niedergelassene Gynäkologinnen und Gynäkologen sollten wissen, an welche Zentren sie Patientinnen mit Verdacht auf ein familiäres Risiko oder mit nachgewiesener Mutation weiterleiten können. Entscheidend ist eine verlässliche, langfristige Anbindung, denn bei nachgewiesener Genveränderung sind jährliche Früherkennungsuntersuchungen notwendig.
Leitlinien und Fortbildung
In der Leitlinienkommission der AGO aktualisieren wir jährlich unsere Empfehlungen – streng datenbasiert, einschließlich der genetischen Aspekte.
Unsere Angebote:
- Webinare für Patientinnen
- Webinare für Pflegekräfte (in Planung)
- Aktuelle Leitlinien auf der AGO-Webseite
So versuchen wir, das Wissen zum familiären Brust- und Eierstockkrebs möglichst breit in die Versorgung zu bringen.
Individuelle Entscheidungsfindung
Redaktion: Gibt es bestimmte Patientinnengruppen, denen Sie eher zum operativen Weg oder zur risikoadaptierten Früherkennung raten würden?
Prof. Ditsch: Das ist sehr individuell und hängt stark von der persönlichen Risikowahrnehmung ab. Am Ende entscheidet die betroffene Person.
Transparente Kommunikation
Man muss in der Beratung klar kommunizieren, dass die Früherkennung keinen Krebs verhindert. Mit einer beidseitigen risikoreduzierende Mastektomie lässt sich ein Risiko von 60 bis 80 Prozent auf einen einstelligen Prozentbereich senken.
Wichtig zu wissen:
- Sehr starke Risikoreduktion möglich
- Aber nie auf 0 Prozent – das gibt es in der Medizin gar nicht
Nachteile und Komplikationen
Demgegenüber stehen die möglichen Nachteile und Komplikationen, über die wir bereits gesprochen haben. All das muss transparent besprochen und individuell abgewogen werden.
Shared Decision Making
Die Entscheidung fällt im Rahmen eines echten Shared-Decision-Making, bei dem Risiken, Vorteile und mögliche Komplikationen offen kommuniziert werden.
Beispiele aus der Praxis
Beispiel 1 – Entscheidung für Operation: Eine junge Patientin hat mir beispielsweise berichtet, sie habe ihre Mutter an einem Mammakarzinom sterben sehen und wolle dies für sich auf jeden Fall verhindern. Für sie war die Operation der stimmige Weg, weil sie ihr innere Ruhe und Sicherheit vermittelt hat.
Beispiel 2 – Entscheidung gegen Operation: Andere Frauen sehen ihr Körperbild zu sehr beeinträchtigt, auch das ist absolut legitim.
Aktuelle Studiendaten: OlympiA-Studie
Redaktion: Gibt es aktuelle Studiendaten, die in diesem Kontext erwähnt werden sollten?
Prof. Ditsch: Mit Bezug zu den BRCA-Mutationen ist beispielsweise die OlympiA-Studie hervorzuheben. Sie hat klar gezeigt, dass Patientinnen mit BRCA1– oder BRCA2-Mutation von einer adjuvanten PARP-Inhibitor-Therapie profitieren können.
Anwendungsbereiche der PARP-Inhibitor-Therapie
Das gilt nicht nur für triple-negative Tumoren, bei denen wir häufig an erbliche Ursachen denken, sondern auch für Hormonrezeptor-positive Tumoren mit Hochrisikokonstellation.
Wichtige Instrumente:
- CPS+EG-Score: Hilft bei der Risikoeinschätzung
Empfehlung für die Praxis
Ich sage meinen jungen Kolleginnen und Kollegen im Tumorboard immer: Bei jeder Patientin mit Hormonrezeptor-positivem Hochrisikotumor bitte prüfen, ob eine genetische Testung sinnvoll sein könnte – damit wir keine geeignete Patientin für eine PARP-Inhibitor-Therapie übersehen.
Überzeugender Nutzen
Die Daten zum progressionsfreien und Gesamtüberleben sind so überzeugend, dass diese Therapieoption heute als gesetzt gilt, wenn die Kriterien erfüllt sind.
Redaktion: Herzlichen Dank für die Einblicke in die risikoreduzierende Strategien und in die aktuellen Entwicklungen.
Prof. Ditsch: Sehr gerne.
Zusammenfassung
Das Interview beleuchtet Entscheidungswege beim familiären Mamma- und Ovarialkarzinom. BRCA1- und BRCA2-Mutationen erhöhen das Erkrankungsrisiko auf 70 bis 80 Prozent beim Brustkrebs und bis zu 60 Prozent beim Eierstockkrebs. Während beim Mammakarzinom sowohl risikoreduzierende Operationen als auch engmaschige Früherkennung möglich sind, ist beim Ovarialkarzinom die operative Risikoreduktion zentral. Die Entscheidung erfolgt individuell im Shared Decision Making unter Berücksichtigung von Risiken, Nutzen und persönlichen Präferenzen. Zertifizierte Zentren, Selbsthilfegruppen und aktuelle Leitlinien unterstützen die Versorgung. Die OlympiA-Studie zeigt zudem den Nutzen der PARP-Inhibitor-Therapie bei BRCA-Mutationen.
