Bei Patienten, die während der Therapie auf der Intensivstation ein akutes Nierenversagen bekommen, hat ein genereller Beginn der Dialyse innerhalb von wenigen Stunden nach der Diagnose keinen wesentlichen klinischen Nutzen. Die 90-Tages-Sterblichkeit wird durch eine zeitnah beginnende Nierenersatztherapie nicht reduziert.
Das akute Nierenversagen ist eine vergleichsweise häufige Komplikation bei Patienten, die intensivmedizinisch behandelt werden. Die Frage, wann der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer Nierenersatztherapie ist, lässt sich auf Basis der bisherigen Datenlage nicht klar beantworten. Bei einem zeitnahen Dialysebeginn innerhalb weniger Stunden ist die Idee, Folgeschäden des Nierenversagens zu verhindern. Bei einem Abwarten mit dem Beginn bis zur Verschlechterung von Laborwerten im Blut ist die Idee, dass sich die Nierenfunktion eventuell wieder erholt und dem Patienten Belastungen der Dialyse erspart bleiben. In der internationalen Studie STARRT-AKI (Standard versus Accelerated Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury) ist die Frage eines optimalen Dialysebeginns bei kritisch Kranken untersucht worden.
Die Studie erfolgte nach folgendem Studiendesign:
- Studiendesign: multinationale, kontrollierte, randomisierte und unverblindete Studie
- Einschlusskriterien: Erwachsene Patienten auf der Intensivstation (ICU)
- Nierenfunktionskriterien: Verdoppelung des Serumkreatinins während der ICU-Therapie; Kreatininkonzentrationen ≥ 4mg/dL (354 μmol/L) oder eine Urinproduktion von weniger als 6 ml/kg KG innerhalb von 12 Stunden
- Randomisierung: 1:1 in eine Strategie mit
- zügigem Beginn der Dialyse nach Diagnose des akuten Nierenversagens (3,9-8,8 Stunden nach Diagnose; Durchschnitt: 6,1 Stunden) oder
- Standardzuteilung zur Dialyse unter folgenden Kriterien:
- möglichst kein Dialysebeginn vor Serumkaliumwerten von mindestens 6,0 mmol/L
- Serum-pH von maximal 7,20 oder
- Serumbicarbonatwerten von maximal 12 mmol/L oder
- schweren Einbußen der Atmungsfunktion.
- Zeitrahmen der Standardzuteilung: 19,0-71,8 Stunden nach Diagnose des akuten Nierenversagens (Durchschnitt: 31,1 Stunden)
- Primärer Endpunkt: Sterblichkeit jeglicher Ursache binnen 90 Tagen nach Randomisierung
Sie erbrachte folgende Erkenntnisse:
- 3.019 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien. In die Gruppe mit zeitnaher Dialyse wurden 1.512 Patienten randomisiert und in den Standardarm 1.507 Patienten.
- Der primäre Endpunkt wurde bei 43,9 % der Patienten mit raschem Dialysebeginn erreicht und bei 43,7 % in der Standardgruppe (relatives Risiko: 1,00).
- Bei den Überlebenden 90 Tage nach Randomisierung waren zu diesem Zeitpunkt noch 10,4 % it raschem Beginn der Dialyse auf diese Behandlung angewiesen und 6,0 % in der Standardgruppe.
- Unerwünschte Effekte der Dialyse traten bei 23,0 % der Patienten mit zeitnaher Nierenersatztherapie auf und bei 16,5 % unter Dialysebeginn nach Standardkriterien.
Klinische Bedeutung
Für Patienten mit akutem Nierenversagen während einer ICU-Therapie hat ein sehr zeitnaher Beginn der Nierenersatztherapie keinen klinisch relevanten Vorteil, sondern eher Nachteile. Die Standardkriterien sind als Basis für die Entscheidung über den Beginn der Dialyse ausreichend.
Quelle: The STARRT-AKI Investigators: Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2020; 383: 240-51.
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