Hoffnungsträger vor dem Aus? Verbände kreieren Modell für „Belegarzt 2.0“

„Schlüsselrolle oder Stolperstein“ – vor diese Wahl stellte das Programm des SpiFa-Fachärtetags die gut 3.000 verbliebenen deutschen Belegärzte. Ein Blick auf die schrumpfenden Zahlen der KBV zeigt, dass die Beleger mächtig ins Stolpern geraten sind. In Bayern zum Beispiel ist die Quote seit 2010 um 75% gesunken. Ist am Ende der Belegarzt 2.0 die Lösung aller Probleme?

„Rund 3.000 Belegärzte sind im System aktiv. Pro Jahr wird rund 14 Millionen Patienten der Zugang zur sektorübergreifenden Versorgung eröffnet“, stellte Dr. Ryszard van Rhee, Vorsitzender des Bundesverbands der Belegärzte und Belegkrankenhäuser e.V. (BdB), fest. Trotzdem ist die Situation kritisch – eine Lösung muss her. „Wir glauben, dass die Ablösung der EBM-Finanzierung durch eine andere Systematik – zum Beispiel die Hauptabteilungs-DRG – überfällig ist. Der BdB arbeitet mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Fachärztinnen und Fachärzte am Konzept eines Vertragsarztes in der stationären Versorgung. Bis Ende 2026 wollen wir hierzu konkrete Verträge vorlegen“, teilte Dr. van Rhee mit.

Kommt 2027 der Belegarzt 2.0?

An ein neues Konzept denkt auch Dr. Helmut Weinhart, stellvertretender SpiFa-Vorsitzender. Er nimmt an den Gesprächen über den Vertragsarzt in der stationären Versorgung teil und hält viel von diesem Ansatz. Dabei sind große Brocken aus dem Weg zu räumen. Im Belegarztwesen gibt es wie in der ambulanten Medizin den Erlaubnisvorbehalt. Prozeduren dürfen nur dann ausgeführt werden, wenn sie in den EBM transkodiert sind. In der stationären Hauptabteilung dürfen alle Prozeduren praktiziert werden, solange sie nicht verboten sind. „Für Belegärzte ist der Zugang zu innovativen Verfahren wichtig und darf nicht durch die Transkodierung im EBM begrenzt sein“, verdeutlichte Dr. Weinhart.

Der zweite Brocken auf dem Weg ist die Vergütung – im Belegarztbereich eine reduzierte Hauptabteilungs-Pauschale. „Die Welt wäre in Ordnung, wenn wir im EBM-Kapital 36 – also in der regulären belegärztlichen Abrechnung – ohne Verluste abrechnen könnten. Leider geht diese Schere immer weiter auseinander. Diese Verknotung ist nicht auflösbar, sodass wir uns von der heutigen Vergütung trennen müssen“, so Dr. Weinhart. Deshalb habe sich der SpiFa gemeinsam mit der KBV auf den Weg gemacht, die selbstständige Vertragsleistung des Vertragsarztes in der stationären Versorgung zu ermöglichen. Diese Regularien zwischen stationärer und belegärztlicher Versorgung müssten angeglichen werden, damit sie dass erfüllbar wären. Klar ist aber auch: Es ist noch ein weiter Weg, die Krankenkassen und die Krankenhäuser von diesem neuen Modell des Belegarztes zu überzeugen.

Dunkle Wolken über der Zukunft der Avantgarde

Poetisch war es offenbar Dr. Peter Kollenbach zumute. Der Vizepräsident des Berufsverbands der Deutschen Urologie (BvDU) und Belegarzt aus Hessen bezeichnete die Belegärzte als die „schlafenden Riesen der Effizienz“. Angesichts der tristen gesundheitspolitischen Realität fragte der Urologe fast schon verzweifelt: „Ich verstehe die Politik einfach nicht!“ Dabei waren sich alle Teilnehmer der Podiumsdiskussion einig: Die Belegärzte sind die Avantgarde der intersektoralen Versorgung. Leider stehen die Vertreter der Ärzteschaft mit dieser Überzeugung allein, denn sowohl die Krankenhausreform als auch das aktuelle GKV-Gesetz machen wenig Hoffnung auf eine bessere Zukunft der „Beleger“.

3.052 Belegärzte haben 14 Millionen Patienten

Dr. Susanne Johna, Vorsitzende des Marburger Bunds, beschrieb nüchtern die Bilanz des Belegarztsystems. 2016 habe es laut Kassenärztlicher Bundesvereinigung noch 4.906 Belegärzte gegeben, neun Jahre später seien noch 3.052 geblieben. „Die Quote ist also um 37% gesunken. 0,7% der berufstätigen Ärzte sind belegärztlich tätig, sodass wir von einer kleinen Gruppe sprechen müssen“, nannte die MB-Chefin Zahlen. Eher noch trister waren die Zahlen, die Dr. Peter Heinz, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns, mit zum Fachärztetag gebracht hatte. Das Belegarztwesen findet sich weder in der EBM-Vergütungssystematik noch in den DRGs richtig wieder. Es wird nicht angemessen vergütet, so Dr. Heinz.

„Es ist die Janusköpfigkeit der Politik, die einerseits von der sektorenübergreifenden Versorgung spricht, aber anderseits dazu schweigt, wenn die Zahl belegärztlicher Operationen seit 2010 in Bayern um 75% geschrumpft ist. Von 271.000 Operationen ging es auf knapp 69.000 Eingriffe herunter. Die Zahl der bayerischen Belegärzte ist von gut 1.500 um knapp die Hälfte gesunken“, bilanzierte der bayerische KV-Vize. Die bevorstehende Krankenhausreform sorge bereits jetzt dafür, dass etliche Belegärzte aus ihren Verträgen herausgedrängt würden. „Die Krankenhaus-Leitungen haben kalte Füße bekommen.“

Zudem decken die EBM-Vergütungen die Kosten in einigen Fachbereichen einfach nicht mehr. „Diese exzellent funktionierende hybride Versorgungsform wird einerseits fortwährend propagiert, aber andererseits durchgehend drangsaliert“, klagte der bayerische KV-Vize. Hohe Qualitätsvorgaben, strukturelle Benachteiligungen und eine unfaire Vergütung seien die Realität. Die Krankenhausreform sei ausschließlich aus der Perspektive der stationären Versorgung gestaltet worden. Sein Appell: „Es braucht faire Honorierung und Bedingungen für die belegärztliche Versorgung. Sonst werden gute, kosteneffiziente Konzepte kaputtgespart.“

Kollenbach forderte gleiches Geld für gleiche Leistung

Damit das nicht passiert, erhob BvDU-Vize Dr. Kollenbach klare Forderungen. „Wir müssen gleiches Geld für gleiche Leistung fordern, damit wir die Vorgaben erfüllen können. Man sollte darüber nachdenken, die Investitionen an die Fachgruppe und nicht an ein Gebäude zu koppeln. Man sollte auch offen darüber nachdenken, ob eine ambulant-stationäre Versorgungsplanung nicht aus einer Hand erfolgen müsste. Müssen die KVen nicht auch mit den Ländern reden? Das ist etwas provokant, aber man sollte auch einmal weiterdenken.“ Ambulant-vs. stationär – beide Sektoren seien historisch fast miteinander verfeindet. „Das Belegarztwesen ist die Struktur, die diesen Gegensatz befrieden kann.“

In Zeiten der personellen und finanziellen Ressourcenknappheit müssten kosteneffektive Strukturen wie das Belegarztwesen doch eigentlich unterstützt werden. Belegärztliche Tätigkeit sei keine Bagatelle. Belegärzte könnten Hightech und auch High Quality. Effektivität und intrinsische Motivation seien vorhanden. „Warum wird das ignoriert?“, wollte der Urologe wissen. Das Krankenhausreform-Anpassungsgesetz (KHAG) nehme keine Rücksicht auf die KV-Vorgaben, wenn es um 25 Stunden Bereitschaftsdienst, Strukturvorgaben und Leistungsgruppen gehe. Kollenbach vermisst gleich lange Spieße im Kampf der Systeme. „Die Strukturen im Belegarztsystem sind so, dass wir vom technischen Fortschritt abgekoppelt werden. DaVinci-Operationen sind in einer Belegklinik kaum abbildbar. Das wirtschaftliche Risiko für Investitionen trägt der Belegarzt. Ohne Patienten kann er den Laden schließen. Andere Strukturen werden da anders hofiert.“

Hybrid-DRG könnten eine Hoffnung sein

Interesse bekundete der BvDU-Vizepräsident an der Hybrid-DRG-Versorgung. Sie sei jedoch nicht ambulant, sondern stationsersetzend. Der ambulante Patient geht fast immer direkt am Tag des Eingriffs nach Hause. Für den Hybrid-Patienten müsse ein Bett für bis zu zwei Tage vorgehalten werden. Er sei also ein stationärer Fall. Das Belegarzt-System komme ohne permanente Personal-Vorhaltungen im Krankenhaus aus und sei deshalb relativ günstig und kosteneffektiv. Das müsste auch für Krankenhäuser eigentlich spannend sein, wenn der DRG-Fall nicht besser vergütet wäre als der belegärztliche. „Diese Lücke muss geschlossen werden. Hybrid-DRG ist ein interessantes Geschäft, solange es nicht 2030 auf EBM-Status sinkt“, zeigte sich Dr. Kollenbach offen. Genau hier aber liegt das Problem, denn bislang will die Politik die Hybrid-DRG-Vergütung bis 2030 auf EBM-Niveau drücken. Dann aber ist das Feld für freiberufliche Investoren uninteressant. Unter dem Strich überwiegen die negativen Vorzeichen für die Belegärzte – trotz aller Stärken in der Versorgung.

Es grüßt Sie herzlich

Ihr Franz-Günter Runkel, Chefreporter UroForum