Hypospadie-Operationen verlangen eine hohe operative Expertise und das Vorhalten verschiedener Techniken, da oft erst intraoperativ über das endgültige OP-Verfahren entschieden werden kann. Dennoch ist die Komplikationsrate auch bei erfahrenen Operateuren hoch und hängt in erster Linie vom Grad der Hypospadie ab. Am häufigsten sind Fisteln, Meatusengen und Strikturen. Wichtig ist, dass die Komplikationsrate über die Zeit steigt, weswegen eine Langzeitkontrolle der betroffenen Kinder bis ins Erwachsenenalter hinein sinnvoll ist.
Die Häufigkeit einer Hypospadie wird mit 1 : 200 – 300 Kinder angegeben. Abhängig vom Schweregrad der Hypospadie (glandulär, coronar, subcoronar / distal penil, Mittelschaft, proximal penil / skrotal, penoskrotal, perineal) stehen verschiedene Operationstechniken zur Verfügung.
Bei den distalen Hypospadien sollte immer abgewogen werden, ob wirklich eine Operation erforderlich ist, oder ob die Ziele, die mit einer solchen verfolgt werden, nicht sowieso schon erreicht sind:
– Der Harnstrahl soll im Bogen nach vorne gerichtet sein.
– Der Penis soll bei Erektion gerade sein, so dass später ein regelrechter Geschlechtsverkehr möglich ist.
– Die Kosmetik soll ansprechend sein.
Wenn eine Operation sinnvoll erscheint, wird diese in der Regel im 1. bis 2. Lebensjahr empfohlen, da dies aus psychologischen Gesichtspunkten eine günstige Zeitspanne ist, da es die Kinder aufgrund der fehlenden Erinnerung nicht psychisch beeinträchtigt. Ist der Penis und insbesondere die Glans sehr klein, ist es aber durchaus gerechtfertigt, noch etwas zu warten. Ggf. kann auch eine lokale Anwendung von Dihydrotestosteron-Gel sinnvoll sein.
Dies wird allerdings kontrovers diskutiert, da eine verminderte Sensitivität der Androgenrezeptoren in der Pubertät befürchtet wird, sodass das Wachstum des Penis eingeschränkt sein könnte bzw. ein zu früher Schluss der Wachstumsfugen resultieren könnte, sodass die Kinder kleinwüchsig blieben. Dies konnte in einer aktuellen Arbeit von Rynja et al. nicht bestätigt werden.
Operationsplanung und -durchführung
Bereits bei der Planung einer Hypospadie sind einige Aspekte zu beachten. Bei der orientierenden Untersuchung sollte festgestellt werden, ob eine dorsale Vorhautschürze besteht und eine Urethralplatte vorhanden ist. Erst intraoperativ lässt sich die Beschaffenheit der distalen Urethra beurteilen. Ist diese hypoplastisch, muss dieser Teil der Harnröhre noch eröffnet werden, sodass sich das primär mit den Eltern besprochene OP-Verfahren ändern kann.
Bei allen Hypospadien ist zu OP-Beginn eine artifizielle Erektion erforderlich. Besteht eine Krümmung des Penis, ist zunächst eine Chordaresektion notwendig. Ist bei Kontrolle der Erektion noch eine Restkrümmung vorhanden, sollte eine dorsale Plikation vorgenommen werden, wenn die Krümmung < 30 Grad beträgt.
Ist sie > 30 Grad, sollte die Urethralplatte durchtrennt werden und eine Corporaplastik mit von dorsal entnommener Tunica albuginea, die dann ventral eingesetzt wird, erfolgen. In der folgenden ▶ Tabelle 1 sind die gängisten OP-Verfahren und die entsprechenden Indikationen zusammengestellt.
Langzeitverläufe
In einer aktuellen Arbeit von Anttila et al. wurden die Langzeitverläufe von 274 Patienten, die im Zeitraum von 1991 – 2003 operiert wurden, ausgewertet. Das mediane Alter bei OP betrug 1,3 Jahre, das Alter bei Auswertung median 16 Jahre, das mediane Follow-up 14,4 Jahre. In 165 Fällen lag eine distale Hypospadie, in 34 Fällen eine mittlere und in 75 Fällen eine proximale Hypospadie vor.
48 % der Jungen hatten Komplikationen, hauptsächlich in Form von Fisteln, Strikturen oder einer unschönen Kosmetik. Bei der Hälfte traten bereits im ersten Jahr nach OP-Probleme auf. Erschreckend war die Zunahme an Re-Operationen über die Zeit. Betrug diese nach zwei Jahren 21 %, so erreichte sie nach 15 Jahren fast 52 %. Dabei war die Komplikationsrate abhängig von der Schwere der Hypospadie.
Bezog man die Rate an Re-OPs auf die OP-Verfahren, so lag diese selbst beim MAGPI bei 30 % und beim TIP-Verfahren oder gestielten Lappen bei 45–50 %, bei Jungen mit bereits primär zweizeitiger Operation bei 100 %.
Auch in einer Metaanalyse zum TIP- oder Snodgrass-Verfahren (49 Publikationen mit 4675 Patienten) zeigte sich eine Verdreifachung der Re-Operationen von 4,5 auf 12,2 % bei primärer OP einer distalen Hypospadie im Vergleich zu einer proximaleren Form.
Handelte es sich bereits um eine voroperierte, also sekundäre Hypospadie lag die erneute Re-Operationsrate über 20 %. Deutlich gesenkt werden konnte die Komplikationsrate, wenn nach der Tubularisierung der Urethralplatte die Naht zusätzlich mit subkutanem Gewebe gedeckt wurde, wobei dies heute gängige Praxis sein sollte.
Cambareri et al. untersuchten bei 62 Kindern mit einer Mittelschaft- oder proximalen Hypospadie, die ein Vorhaut-Onlay Transplantat zur Rekonstruktion der Harnröhre erhalten hatten, welche Faktoren das Auftreten von Komplikationen signifikant begünstigten. Dies war in erster Linie die Breite des Transplantates.
Rynja et al. publizierten ein systematisches Review mit 1069 Patienten und einer entsprechenden Kontrollgruppe. Hypospadie-Patienten beklagten häufiger einen verminderten Harnstrahl, waren öfter mit der Penislänge und dessen Kosmetik unzufrieden und hatten häufiger Erektions- und Ejakulationsprobleme, was sich auf die sexuelle Zufriedenheit negativ auswirkte bei allerdings vergleichbarer sexueller Aktivität.
Interessant in diesem Zusammenhang ist eine Auswertung von Werff und Ultee, die 140 Patienten hinsichtlich verschiedener Parameter nach stattgehabter Hypospadie-OP befragten wie einer Abweichung oder Fächerung des Harnstrahl, Nachträufeln und einer erschwerten oder schmerzhaften Miktion.
Das mediane Operationsalter betrug 3,5 Jahre, das Alter bei Befragung lag zwischen 13 und 38 Jahren. Auffälligkeiten bezüglich der abgefragten Parameter wurden in bis zu 30% angegeben. Bei der klinischen Untersuchung fand sich jedoch nur in einem Fall ein wirkliches Korrelat, das die Probleme erklären konnte. Die Autoren führen an, dass eine vorgegebene Pathologie bei Hypospadien zu berücksichtigen ist.
So zieht sich ein gesundes Corpus spongiosum am Ende der Miktion zusammen, was bei einem hypoplastischen Corpus nicht der Fall ist, wodurch es dann zum Nachträufeln kommen kann.
Ebenso wird es selten gelingen, bei der Rekonstruktion der Hypospadie einen absolut schlitzförmigen Meatus zu schaffen.
Da zudem die Vorhaut entfernt wird, sind die beiden Parameter, die einen gebündelten Urinstrahl garantieren, nicht mehr gegeben, sodass der Harnstrahl dann gefächert ist. Eltern und Betroffene sollten daher darauf hingewiesen werden, dass leichte Abweichungen von einer normalen Miktion unabänderbar sind.
All dies zeigt, wie wichtig es ist, Kinder, die an einer Hypospadie operiert wurden, in der langfristigen Nachsorge zu halten. Dass dies leider bisher nicht der Fall ist, zeigt die Arbeit von Batra et al. Von den 183 operierten Kindern wurden bereits nach weniger als einem Jahr nur noch ein Viertel zur Kontrolle vorgestellt.
Im Langzeitverlauf kamen ggf. noch die Patienten mit einer ursprünglich proximalen Hypospadie, meist aber auch nur, wenn tatsächlich Probleme vorlagen.
Prof. Dr. Susanne Krege
