Prähabilitation vor Zystektomie: Evidenz, Umsetzung und Ausblick in Deutschland

Die radikale Zystektomie beim Harnblasenkarzinom ist mit einer hohen Komplikations- und Sterblichkeits­rate verbunden. Gerade bei geriatrischen Patienten mit eingeschränkter Fitness und mehreren Vorerkran­kungen ist das Risiko besonders hoch. Prähabilitation gilt als vielversprechender Ansatz, um postoperative Komplikationen zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. Doch wie groß ist das Potenzial dieser Maßnahmen wirklich und was sind die Hürden für ihre breite Umsetzung im deutschen Gesundheits­system? Folgender Beitrag beleuchtet aktuelle Erkenntnisse, Herausforderungen und Perspektiven für eine bessere Versorgung dieser besonders gefährdeten Patientengruppe.

Hintergrund

Laut dem Zentrum für Krebsregisterdaten des Robert Koch-Instituts handelt es sich beim Harnblasenkarzinom um eine häufige Krebserkran­kung mit jährlich rund 30.000 Neuerkrankungen in Deutschland [1, 7]. Die radikale Zystektomie stellt das etablierte Standardverfahren zur Behandlung des nicht metastasierten muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms dar und ist gleichzeitig der uro-onkologische Standardeingriff mit der höchsten Sterblichkeit [8]. Somit handelt es sich um eine Erkrankung mit erheblicher Belastung für das Gesundheitssystem. Es besteht die Notwendigkeit zur sorgfältigen präoperativen Einschätzung, Risikoevaluation, Aufklärung und Diskussion der Therapiemöglichkeiten mit den Patienten [6].
Aufgrund der alternden Bevölkerung steigt auch die Zahl der Patienten, die präoperativ ein hohes Alter, eine reduzierte körperliche Fitness und zahlreiche Komorbiditäten aufweisen. Damit stellen sie ein besonders vulnerables Patientenkollektiv dar [4, 5]. Eine präoperative Konditionierung oder Prähabilitation könnte helfen, insbesondere für diese Patienten eine möglichst optimale physische Ausgangssituation zu erzielen.
Prähabilitation bezeichnet die gezielte Intervention zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der funktionellen Reserve vor einem operativen Eingriff. Sie umfasst typischerweise Aspekte aus den folgenden Bereichen: Konditions- und Krafttraining, Atemtraining, Ernährungsintervention, psychologische Unterstützung und Patientenedukation [14, 15]. Das Ziel ist es, den präoperativen physischen sowie psychischen Zustand zu stabilisieren oder zu verbessern, um postoperative Komplikationen zu minimieren.

Bedeutung der Prähabilitation bei geriatrischen Patienten

Laut DRG-Krankenhausstatistik wurden im Jahr 2020 in Deutschland insgesamt 7.335 radikale Zystektomien bei erwachsenen Patienten durchgeführt. Im Vergleich zu 2006 (5.627 Eingriffe) entspricht dies einem Anstieg von rund 30,4  % [2] über die letzten 15 Jahre hinweg. Parallel hierzu nimmt der Anteil älterer Menschen in der Bevölkerung zu: Bis zum Jahr 2035 wird erwartet, dass jeder dritte Mensch in Deutschland über 65 Jahre alt sein wird. Dieser demografische Wandel führt zu einer zunehmenden Zahl von Patienten mit altersbedingten Funktionseinbußen, Multimorbidität und reduzierten physiologischen Reserven [1].
Gerade bei hochinvasiven und körperlich belastenden Eingriffen wie der radikalen Zystektomie stellen diese Faktoren eine erhebliche Herausforderung für die perioperative Versorgung dar. Mehrere Studien belegen, dass das Risiko für postoperative Komplikationen und Mortalität im höheren Lebensalter signifikant erhöht ist.
So konnten Bochner et al. zeigen, dass ein Alter über 70 Jahre einen unabhängigen Risikofaktor für die postoperative 90-Tage-Mortalität und schwere Komplikationen nach dem chirurgischen Eingriff darstellt [3]. Auch Mayr et al. dokumentierten eine deutlich erhöhte postoperative Letalität bei Patienten im Alter von über 80 Jahren [4]. Weitere Analysen berichten über Komplikationsraten von über 60  %, sowie Mortalitätsraten von bis zu 13  % im peri- und postoperativen Verlauf in dieser Altersgruppe [5].
Eine populationsbasierte Analyse für Deutschland und die USA identifizierte das Alter als stärk­sten Prädiktor für die Mortalität (OR: 3,56 D; 3,01 USA) und für verlängerte Krankenhausverweildauern nach radikaler Zystektomie (OR: 2,85 D; 1,65 USA) [8].
Nicht nur das Alter trägt zu erhöhten perioperativen Risiken bei. Auch die Qualität der chirurgischen Versorgung, die Erfahrung der Operateure sowie die Einbindung in interdisziplinäre Behandlungsteams beeinflussen maßgeblich die postoperativen Ergebnisse. Bruins et al. zeigten, dass eine hohe Fallzahl pro Klinik sowie erfahrene Teams mit einer signifikant niedrigeren Morbidität und Mortalität im postoperativen Verlauf assoziiert sind [9].
Auch psychosoziale Faktoren, etwa eingeschränkte Mobilität, fehlende familiäre Unterstützung oder begrenzter Zugang zu Rehabilitationsmaßnahmen, wirken sich negativ auf den postoperativen Verlauf aus [12].
Die perioperative Mortalität spiegelt somit nicht nur das biologische Risiko wider, sondern ist das Ergebnis eines komplexen Zusammenspiels medizinischer, organisatorischer und sozialer Faktoren [10, 11]. Die S3-Leitlinie zum Harnblasen­karzinom betont dementsprechend die Bedeutung einer sorgfältigen präoperativen Risikoeinschätzung, insbesondere bei älteren Patienten [6]. Die Prähabilitation kann dazu beitragen, funktionelle Reserven zu mobilisieren, Dekonditionierung zu verhindern und die Belastbarkeit gegenüber physiologischen Stressoren zu erhöhen. Dies soll dem üblicherweise insbesondere bei geriatrischen Patienten postoperativ einsetzenden raschen physischen Abbau entgegenwirken. Besonders vulnerable, geriatrische Patienten könnten von der Prähabilitation profitieren: Immobilität, Sarkopenie, reduzierte Lungenfunktion, kognitive Einschränkungen und Ernäh­rungsdefizite verschlechtern die postoperative Prognose erheblich.

Evidenz zur Prähabilitation

Die gezielte Förderung von körperlicher Leistungsfähigkeit, Selbstwirksamkeit und psychischer Resilienz vor der Operation kann postoperative Verläufe positiv beeinflussen und längerfristige Einschränkungen minimieren. Auch qualitative Aspekte der Prähabilitation rücken zunehmend in den Fokus.
Eine Studie von Banerjee et al. untersuchte, wie Patienten ein intensives aerobes Intervalltraining vor radikaler Zystektomie erleben. Die Teilnehmer berichteten über ein gesteigertes Gefühl der Kontrolle, eine erhöhte Motivation durch das aktive Mitgestalten des Behandlungsprozesses sowie über wahrgenommene körperliche und psychische Verbesserungen. Es wurden auch Herausforderungen wie körperliche Erschöpfung oder Ängste im Zusammenhang mit dem Trainingsprogramm genannt [12].
Dies verdeutlicht die Relevanz einer individuellen Betreuung und Zielsetzung sowie einer guten Patientenedukation für die erfolgreiche Umsetzung prähabilitativer Maßnahmen.

Eine aktuelle Cochrane-Übersicht von Molenaar et al. sowie Studien von Pfirrmann et al., Watanabe et al. und Nielsen et al. zeigen, dass prähabilitative Maßnahmen zu einer signifikanten Verbesserung funktioneller Parameter, der Lebensqualität und mitunter auch zur Verkürzung stationärer Aufenthalte führen können [11, 13 – 15].
Auch Townsend et al. betonen in ihrer Veröffentlichung den zunehmenden Stellenwert prähabilitativer Konzepte in der urologischen Onkologie. Es zeigte sich beispielsweise ein beschleunigtes Wiedererlangen von Mobilität sowie eine gebesserte Lebensqualität der Patienten [16].
Internationale gesundheitsökonomische Studien, wie etwa von Nielsen et al. zur Prähabilitation bei Wirbelsäulenoperationen, zeigen, dass der präoperative Aufbau funktioneller Ressourcen nicht nur mit einer höheren Lebensqualität einhergeht, sondern auch kosteneffizient gestaltet werden kann und keine zusätzlichen Gesamtkosten verursachen muss [11].

Hürden für die Implementierung

Während die Rehabilitation in Deutschland bereits gesetzlich etabliert ist (SGB IX), fehlt es für die Prähabilitation bislang an institutioneller Verankerung. Aktuelle Hindernisse sind unter anderem die Finanzierung, hohe organisatorische Anforderungen und unklare Zuständigkeiten.
Es fehlt bisher an ausreichender wissenschaftlicher Untersuchung bezüglich einer reduzierten Mortalität und der potenziellen finanziellen Entlastung des Gesundheitssystems zum Voranbringen einer strukturellen Integration.
Ein wichtiger Schritt zur Klärung dieser Fragen erfolgt derzeit durch eine laufende Machbarkeitsstudie, die PREHAB-Feasibility-Studie, an den Universitätskliniken Marburg, Gießen und Heidelberg. Im Rahmen dieser Studie wird untersucht, inwieweit ein multimodales Prähabilitationsprogramm vor radikaler Zystektomie bei einem geriatrischen Patientenkollektiv praktisch durchführbar ist.
Die Intervention umfasst ein strukturiertes körperliches Training, eine ernährungsmedizinische Beratung und Elemente der Patientenedukation. Besonderes Augenmerk liegt auf der Umsetzbarkeit im klinischen Alltag, der Adhärenz der Patienten sowie der Integration in bestehende Versorgungspfade. Darüber hinaus soll die Studie Aufschluss darüber geben, ob sich die Prähabilitation auch begleitend zu einer neoadjuvanten Chemotherapie realisieren lässt.

Bei dem Patientenkollektiv handelt es sich um ein geriatrisches Kollektiv, das in besonders hohem Ausmaß von der Intervention profitieren soll, jedoch auch Einschränkungen bezüglich der Umsetzungsfähigkeit mitbringt. Es besteht bei vielen Patienten eine eingeschränkte Mobilität und organisatorische Leistungsfähigkeit. Weiter geht es um die Auswahl geeigneter Messinstrumente, um beispielsweise eine funktionelle Verbesserung sowie den weiteren postoperativen Verlauf spezifisch bei dem geriatrischen Patientenkollektiv zu erheben.
Das langfristige Ziel ist das Schaffen einer Grundlage für weitere Stu­dien mit großer Fallzahl, um die Vorteile einer Prähabilitation an einem vulnerablen Patientenkollektiv nachzuweisen. Damit soll ein Grundstein für die Implementierung einer Prähabilitation vor radikaler Zystektomie in das deutsche Gesundheitssystem gelegt werden.

Fazit und Ausblick

Die Prähabilitation bietet vielversprechende ­Ansätze, um besonders gefährdete Patientengruppen vor großen Eingriffen wie der radikalen Zystektomie besser zu versorgen. Trotz funktioneller Verbesserungen konnten bisher keine eindeutigen Effekte auf Komplikationsraten oder Mortalität nachgewiesen werden. In Deutschland fehlen bislang einheitliche Standards sowie eine Regelversorgung.
Die laufende Machbarkeitsstudie an den Universitätskliniken Marburg, Gießen und Heidelberg untersucht die praktische Umsetzung eines multimodalen Prähabilitationsprogramms vor radikaler Zystektomie. Ziel ist es, Erkenntnisse über Akzeptanz, Umsetzbarkeit und Integration in bestehende Versorgungsstrukturen zu gewinnen und die Basis für weiterführende randomisierte klinische Studien mit gezielter Patientenselektion, geeigneten Messinstrumenten und dem Ziel eines verbesserten postoperativen Outcomes zu schaffen.
Perspektivisch erscheint der Nachweis einer Senkung von Morbidität und Mortalität durch gezielte Prähabilitation bei vulnerablen Patienten möglich und medizinisch als auch gesundheitsökonomisch bedeutsam.

Paula Hatzel, Martin Giese, Christer Groeben