Es folgt ein Fallbericht über einen 78-jährigen Patienten mit einem high risk-Prostatakarzinom (Gleason Score 4 + 4 = 8, Grade Goup 4), das unter Androgendeprivation und Radiotherapie in ein nicht-metastasiertes kastrationsresistentes Stadium überging. Unter fortgesetzter systemischer Therapie kam es zu einem PSA-Anstieg, wobei wiederholte Skelettszintigramme keine ossären Metastasen zeigten. Eine Schnittbildgebung unterblieb aus individuellen Gründen. Im Verlauf wurde eine testikuläre Metastasierung des Prostatakarzinoms gesichert und damit dann erstmals ein metastasiertes Stadium für den Patienten festgestellt.
Fallbericht Hodenmetastase
Die initiale ambulante urologische Vorstellung des 78-jährigen Patienten erfolgte im Februar 2022 bei Makrohämaturie. Hier zeigte sich in der digital rektalen Untersuchung eine verhärtete Prostata. Der PSA-Wert lag bei 40,70 µg/l. Im März 2022 erfolgte die transrektale Stanzbiopsie mit Nachweis eines Prostatakarzinom, Gleason Score 4 + 4 = 8 (Grade Group 4). Im Anschluss wurde ein Skelettszintigramm ohne Nachweis von Knochenmetastasen durchgeführt. Eine Schnittbildgebung erfolgte wohl aus individuellen Gründen nicht. Nach der Risikoclassifikation D’Amico lag ein high risk-Prostatakarzinom vor. Es wurde zunächst eine Androgendeprivationstherapie (ADT) mit Leuprorelinacetat und dann eine perkutane Bestrahlung der Prostata im Januar 2023 eingeleitet. Der PSA-Wert fiel ab. Im weiteren Verlauf zeigte sich ein langsamer, aber konstanter PSA-Anstieg von 1,55 µg/l auf zunächst 4,47 µg/l. Es wurde die Durchführung eines PSMA-PET-CT (Prostata-spezifisches Membranantigen Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie) empfohlen.
Dieses wurde wohl auf Patientenwunsch jedoch nicht durchgeführt. Der PSA stieg unter der ADT weiter auf 7,43 µg/l an, sodass bei einem formal nun kastrationsresistenten Prostatakarzinom die medikamentöse Therapie mit Enzalutamid eingeleitet wurde. Im Oktober 2024 erfolgte die erneute Durchführung eines Skelettszintigramms. Hier zeigten sich weiterhin keine Knochenmetastasen. Es wurde erneut keine Schnittbildgebung zur Komplettierung des Stagings vorgenommen. Auf Basis der vorliegenden Informationen liegt somit ein nicht metastasiertes kastrationsresistentes Prostatakarzinom vor (zumindest nicht wissentlich metastasiert).
Im Juli 2025 zeigte sich in der körperlichen Untersuchung eine Veränderung des rechten Hodens. In der sonographischen Untersuchung zeigten sich multiple zystische Raumforderungen und Verkalkungen mit tumorsuspekten Anteilen. Die entnommenen Hodentumormarker (LDH, AFP, betaHCG) waren unauffällig. Die aktuelle medikamentöse Therapie des Prostatakarzinoms beinhaltete weiterhin Enzalutamid und Leuprorelin. Es erfolgte die Überweisung in die Klinik zur inguinalen Ablatio testis mit Probenentnahme der Gegenseite. Im histopathologischen Befund zeigten sich dann im Orchiektomiepräparat multifokale Infiltrate eines gemischten Adenokarzinoms der Prostata mit Anteilen eines azinären (70 %) und Anteilen eines duktalen (30 %) Adenokarzinoms, hiernach Gleason Score 4 + 4 = 8 (Grade Group 4; ▶ Abb. 1). Die Diagnose eines primären Prostatakarzinoms wurde durch die immunhistologische Expression von NKX.3.1. bestätigt (▶ Abb. 2). In der Probe der Gegenseite zeigte sich atrophes Hodengewebe ohne Nachweis einer GCNIS (Germ Cell Neoplasia in situ). Bei nun erstmals nachgewiesenem metastasierten (kastrationsresistenten) Prostatakarzinom wurde daher erneut die Empfehlung zur Komplettierung des Stagings inkl. Schnittbildgebung sowie zur Therapieumstellung ausgesprochen.
Diskussion
Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes. Im fortgeschrittenen Stadium metastasiert das Prostatakarzinom lymphogen sowie hämatogen in die Knochen (90 %), in die Lungen (46 %), in die Leber (25 %), in die Pleura (21 %) und in die Nebennieren (13 %) 1. Mit einer Inzidenz von 4,6 / 100.000 in der Gruppe von 50- bis 54-Jährigen und mit 3,4 / 100.000 in der Gruppe von 55- bis 59-Jährigen ist ein primärer Hodentumor jedoch eher selten 3. Testikuläre Metastasen wurden bereits für primäre Prostata-, Nieren- und Lungenkarzinome beschrieben 4. Metastasen eines Prostatakarzinoms in den Hoden sind mit 0,5 % selten 1. Der erste Fall wurde im Jahr 1938 von Semans publiziert. Dabei handelte es sich um ein im Rahmen einer Autopsie entdecktes in die Hoden metastasiertes Prostatakarzinom 2. Wie sich die Tumorzellen im Hoden ausbreiten, ist aktuell noch nicht eindeutig geklärt. Es werden verschiedene Möglichkeiten erforscht und diskutiert. So kann die Metastasierung antegrad über arterielle oder lymphatische Gefäße, retrograd über venöse Gefäße oder intraluminär über den Ductus deferens erfolgen 5. Bei allen malignitätssuspekten Raumforderungen, so auch bei Hodentumoren, kann prinzipiell ein Primarius oder eine Metastase vorliegen. Trotz Inzidenzgipfel im jungen Erwachsenenalter treten Keimzelltumoren aber durchaus auch im höheren Alter auf.
Fazit
Metastasen eines Prostatakarzinoms in den Hoden sind selten und sollten bei unklaren testikulären Raumforderungen in Betracht gezogen werden, insbesondere bei älteren Patienten außerhalb der Altersprädilektion für Keimzelltumoren. Eine zielgerichtete histopathologische Diagnostik wird durch ausreichende klinische Angaben (z. B. Karzinome in der Vorgeschichte, erhöhte Tumormarker jeglicher Art) erleichtert und beschleunigt. Ungewöhnlich ist an diesem Fall, dass eine seltene Hodenmetastase vorliegt, aber das Skelettsystem als primäre Lokalisation des metastasierten Prostatakarzinoms tumorfrei ist. Die initiale Diagnose eines high risk-Prostatakarzinoms, der im weiteren Verlauf nachgewiesene PSA-Anstieg und spätestens dann auch der klinische Progress (neu aufgetretene tastbare testikuläre Metastase) hätten jeweils zu einem kompletten Staging inklusive Schnittbildgebung führen müssen, um das tatsächliche Ausmaß der Tumorerkrankung korrekt zu erfassen 6. Das Fehlen der Schnittbildgebung limitiert in diesem Fall die Beurteilbarkeit möglicher weiterer lymphogener oder viszeraler Metastasen und die onkologische Einordnung.
Anna-Lena Cames, Andreas Gocht, Axel Stuart Merseburger, Florian Lenz, Verena-Wilbeth Sailer, Marie Christine Roesch
Literatur unter www.uroforum.de
