Schon heute leben hierzulande etwa 1,8 Mio. Menschen mit Demenz, bis ca. 2036 rechnet man mit einer Verdoppelung. Umso erfreulicher, dass nun neue Therapieoptionen dazukommen. Um diese nutzen zu können, ist eine frühzeitige Diagnose erforderlich – hier sind die hausärztlichen Praxen gefordert.
Wie Prof. Thomas Duning, aus Bremen ausführte, ist Demenz keine monoätiologische Erkrankung. In der Praxis sei es wichtig, sich einen Überblick zu verschaffen und dann zu entscheiden, welche Ätiologie für die Erkrankung führend ist. In der Mehrzahl der Fälle ist dies die Alzheimer-Demenz (AD, 45–70 %), gefolgt von vaskulärer Demenz (15–25 %), gemischter Demenz (5–20 %), frontotemporaler Demenz (3–18 %), Lewy-Körperchen-Demenz (3–10 %) sowie anderen, seltenen Demenzen (1–8 %).
Diagnose möglichst früh starten
Dabei unterliegt die AD einem Paradoxon: Sie wird einerseits überdiagnostiziert – jede Demenz gilt als AD – andererseits erfolgt die Diagnose häufig erst spät. Da sich die neuen Therapieoptionen jedoch bereits für leichte Demenzformen oder leichte kognitive Einschränkungen eignen, ist es sinnvoll, die Diagnose möglichst frühzeitig zu stellen. Bei dem Verdacht auf Demenz sollte die Hausarztpraxis die Betroffenen daher umgehend an eine fachärztliche Praxis überweisen. Diese wird eine genauere Diagnose anhand von Labordiagnostik (Blutbild, Elektrolyte etc.), Bildgebung (MRT), neuropsychologischer Testung (z.B. MoCA) und neuerdings auch mittels Demenz-Biomarkern (Gesamt-Tau Protein, Phospo-Tau Protein, ß-Amyloid) durchführen. Bei typischer Symptomausprägung und nachgewiesenen Biomarkern lässt sich die Diagnose AD bereits im Stadium der leichten kognitiven Störung stellen.2 „Bei nur leichten kognitiven Einschränkungen, aber positivem Nachweis aller AD-Biomarker, entwickeln 90% der Betroffenen innerhalb der nächsten fünf Jahre eine AD mit alltagsrelevanten Einschränkungen“, berichtete Duning.
Vorgehen in der Praxis
Um einem ersten Verdacht auf die klassische kortikale Demenz bzw. AD nachzugehen, empfiehlt Duning, drei laut vorgetragene Begriffe nachsprechen zu lassen, um auf Gedächtnisstörungen zu testen. Anschließend könne man den Uhrentest durchführen, der visokonstruktive Defizite aufzeigt und schließlich ist eine mögliche Störung der Praxie ermittelbar, indem man z.B. einfache Bewegungen nachahmen lässt. An eine seltene Alzheimervariante wie die Sprachvariante der AD (logopenische progressive Aphasie) ist insbesondere bei jüngeren (präsenilen) Menschen zu denken. Die Betroffenen klagen häufig über „Sprachverlust“, zeigen Wortfindungsstörungen und sind außerstande, mehrsilbige Wörter nachzusprechen. Diese ‚verbale Gedächtnisleistungsstörung‘ geht Duning zufolge im Verlauf der Erkrankung in eine typische Alzheimerform über.
Frontotemporale Demenzen
Diese Demenzform (auch frontotemporale Lobärdegeneration genannt) umfasst mehrere neurodegenerative Erkrankungen des Frontal- oder Temporallappens. Bei der Verhaltensvariante fallen die Betroffenen aufgrund exekutiver Funktionsstörungen und vor allem durch gestörtes Sozialverhalten auf, beispielsweise enthemmtes oder zwanghaftes Verhalten, Verlust von Empathie oder veränderte Ernährungsgewohnheiten. Daneben gibt es Sprachvarianten, wie die nicht-flüssige Aphasie, die mit sprechmotorischer Störung und/oder bukkofazialer Apraxie und Agrammatismus einhergeht. Die flüssige, semantische Aphasie zeichnet sich hingegen durch flüssiges Sprechen aber gestörtes Benennen und gestörtes Verständnis einzelner Wörter bzw. Objektwissen aus. „Typisch für die frontotemporalen Erkrankungen ist die Anosognosie, also das nicht Anerkennen oder Wahrnehmen der eigenen Krankheit und die Symptome. Dagegen bemerken alle Alzheimer-Erkrankten ihre Symptome“, erklärte Duning.
Lewy-Körper(chen)-Demenz
Diese Form der Demenz ist nicht so häufig wie die AD, wird aber immer wieder fälschlicherweise als solche diagnostiziert. Dabei sind die klinischen Hauptkriterien relativ einfach zu erkennen: Dazu zählt eine deutliche Schwankung hinsichtlich der Kognition und der Aufmerksamkeit, die so bei keiner anderen Demenzerkrankung auftritt. Charakteristisch sind zudem wiederkehrende visuelle Halluzinationen, das gleichzeitige Auftreten von Parkinson-Symptomen sowie eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Sind diese Hinweise vorhanden, sollte eine gezielte Diagnostik beim Facharzt erfolgen.
Neue Therapieoption(en)
Nach fast zwei Jahrzehnten wurde im April 2025 mit Lecanemab wieder ein neues AD-Medikament in Europa zugelassen. Zusätzlich liegt eine Zulassungsempfehlung der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) für Donanemab vor. „Es ist ein großer Meilenstein, dass wir nun unseren Patientinnen und Patienten eine Therapie in früheren Stadien anbieten können“, erklärte Prof. Kathrin Reetz, Aachen. Lecanemab adressiert die Aß-Oligomere, die Aß-Protofibrillen sowie die Aß-Plaques, Donanemab insbesondere die Aß-Plaques. In der Zulassungsstudie von Lecanemab erhielten insgesamt 1795 Patientinnen und Patienten mit milder kognitiver Beeinträchtigung oder milder AD und nachgewiesener Amyloid-Pathologie entweder Verum oder Placebo.3 Nach 18 Monaten zeigte sich unter Verum ein signifikant verlangsamtes Fortschreiten der AD um 27 %, gemessen anhand des CDR-SB-Scores (Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes). „Die PET-Bildgebung zeigte eindrücklich, wie deutlich sich die Amyloid-Last in der Lecanemab-Gruppe reduzierte, verglichen mit der Placebogruppe“, betonte Reetz. Die relevante Phase-III-Studie zu Donanemab umfasste ebenfalls Teilnehmende mit früher AD (n=1736).4 „Hier wurde sowohl der Nachweis einer Amyloid- als auch einer Tau-Pathologie gefordert“, berichtete die Neurologin. Der Endpunkt war eine Verbesserung des iADRS (Integrated Alzheimer’s Disease Rating Scale), der die instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens erfasst. Über einen Zeitraum von 76 Wochen wurde eine signifikant langsamere Krankheitsprogression in der Donanemab-Gruppe ermittelt, der Unterschied zu Placebo betrug 35 %. Auch hier verringerte sich die Amyloid-Last in der PET-Bildgebung signifikant stärker als unter Placebo.
Wer ist für die neue Therapie geeignet?
Lecanemab ist zur Behandlung erwachsener Patienten mit klinisch diagnostizierter leichter kognitiver Störung oder leichter Demenz aufgrund der AD indiziert. Voraussetzung ist eine nachgewiesene Amyloid-Pathologie anhand des Nervenwassers oder mittels Amyloid-PET. „Zukünftig werden auch Blut-Biomarker eine große Rolle spielen“, mutmaßte Reetz. Neu ist, dass vor Therapiebeginn eine Genotypisierung des APOE-Genotyps erfolgen muss, um bestimmte Konstellationen auszuschließen. Zudem ist für alle Patientinnen und Patienten eine MR-Bildgebung erforderlich, die nicht älter sein sollte als sechs Monate und idealerweise keine weiteren Befunde als die Alzheimer-Pathologie zeigt. Darüber hinaus ist bei bestimmten Komorbiditäten Vorsicht geboten, bzw. eine Evaluation erforderlich. Dazu zählen beispielsweise akute oder nicht stabil behandelte neurologische, psychiatrische, internistische oder onkologische Erkrankungen sowie Schlaganfall/TIA oder epileptischer Anfall in den letzten 12 Monaten. Aber auch z.B. Autoimmunerkrankungen oder eine laufende Therapie mit systemischer Immunsuppression, IG oder Antikörpern sind zu beachten. Zudem darf Lecanemab nicht unter einer laufenden Therapie mit Antikoagulanzien eingeleitet werden. Die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern wie Acetylsalicylsäure ist dagegen zulässig.
Autorin: Dr. Marion Hofmann-Aßmus
Quelle: NeuroLive: „Demenz 2025“ am 04.09.2025
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