Wenn Behandlungsergebnisse nicht den Erwartungen entsprechen, entstehen kommunikativ anspruchsvolle Situationen in der Arzt-Patienten-Beziehung. Dieser Artikel zeigt bewährte Strategien zur professionellen Fehlerkommunikation in der Medizin und erklärt, wie Ärztinnen und Ärzte durch transparente Kommunikation Vertrauen aufbauen, rechtliche Auseinandersetzungen vermeiden und die Patientenbindung stärken können.
Anders als erwartet: Die Bedeutung der Fehlerkommunikation
Wenn Behandlungsergebnisse von den eigenen Erwartungen oder den Vorstellungen der Patienten abweichen, führen sie kommunikativ zu herausfordernden Situationen, in denen die Beziehung zwischen Arzt und Patient gefährdet ist. Beschönigen, verschweigen und fehlende Empathie können zu Behandlungsabbrüchen führen; im schlimmsten Fall zu rechtlichen Auseinandersetzungen. All dies ist vermeidbar, wenn die Kommunikation stimmt. Im Folgenden werden einige Strategien vorgestellt, mit denen Misserfolge, Problemfälle und auch ärztliche Fehler kommunikativ bewältigt werden können.
„Ärztinnen und Ärzte haben täglich zahlreiche Entscheidungen zu treffen, oftmals unter Zeitdruck und nicht selten ohne evidenzbasierte Entscheidungshilfen. Vielfach basieren medizinische Entscheidungen auf Erfahrungen und auf einer mehr oder weniger verlässlichen Intuition.”
Die Herausforderung medizinischer Entscheidungen
Ärztinnen und Ärzte haben täglich zahlreiche Entscheidungen zu treffen, oftmals unter Zeitdruck und nicht selten ohne evidenzbasierte Entscheidungshilfen. Vielfach basieren medizinische Entscheidungen auf Erfahrungen und auf einer mehr oder weniger verlässlichen Intuition. Zugleich sind therapeutische Entscheidungen und Maßnahmen per se durch die Komplexität des medizinischen Problems sowie durch nicht-beeinflussbare Determinanten bestimmt: Nicht jeder Patient reagiert in gleicher Weise auf eine medizinische Intervention.
Irren ist menschlich, hat aber in der Medizin schwere Folgen
Die Angst vor dem Scheitern oder vor Fehlern ist kein professionsspezifisches Phänomen. Zugleich sind unerwünschte Ereignisse in der Medizin oft folgenschwerer als in anderen Bereichen. Dass Irren menschlich ist (Cicero), ist eine Erkenntnis, die daher im Jahr 1999 in den USA das Institute of Medicine (IOM) der National Academy of Sciences zur Publikation einer Handreichung mit dem Titel „To err is human: building a safer health system” veranlasst hat.
Der IOM-Report weist jährlich 50.000 bis 100.000 fehlerbedingte Todesfälle in den USA aus – davon sind 60 bis 80% auf Kommunikationsfehler zurückzuführen. Für Deutschland liegen bislang keine validen Daten zu behandlungsassoziierten Gesundheitsschädigungen vor, jedoch ist anzunehmen, dass es nicht selten zu Ereignissen kommt, bei denen das Ergebnis einer Behandlung von den Erwartungen abweicht.
Komplikation, Zwischenfall – oder doch ein Fehler?
Dabei ist nicht jedes Ereignis das Resultat eines Fehlers. Grundsätzlich werden die möglichen Ereignisse nach dem Grad der ärztlichen Beeinflussbarkeit unterschieden¹:
Kategorisierung medizinischer Ereignisse
- Komplikation: Nicht geplantes und/oder unerwartetes, möglicherweise schicksalhaftes Ereignis.
- Zwischenfall: Ereignis, das zu einer unbeabsichtigten und/oder unnötigen Schädigung einer Person oder zu einem Verlust hätte führen können oder geführt hat.
- Unerwünschtes Ereignis: Vorkommnis, das möglicherweise, aber nicht zwangsläufig zu einem Schaden für den Patienten führt. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein.
- Kritisches Ereignis: Ein Ereignis, das mit einem Schädigungspotenzial einhergeht, das ohne Korrektur eintreten wird.
- Behandlungs- und/oder Diagnosefehler: Ein richtiges Vorhaben wird nicht wie geplant durchgeführt, oder dem Geschehen liegt ein falscher Plan zugrunde.
Die Patientenperspektive verstehen
Für die rechtliche Bewertung ist diese Abgrenzung relevant, für Patienten spielt es aber keine Rolle, welches Ereignis zu einer Schädigung oder einem Problem geführt hat. Es ist sogar unerheblich, ob überhaupt ein medizinisches Problem aufgetreten ist. Immer dann, wenn das Ergebnis von den Vorstellungen der Patienten abweicht, muss dieses Ereignis kommunikativ begleitet werden.
Dazu ist es äußerst hilfreich, bereits vor der Therapie die Vorstellungen, Ängste und Erwartungen der Patienten zu kennen (Erwartungsmanagement nach dem ICE-Modell) und über das zu erwartende Ergebnis klar und verständlich aufzuklären, insbesondere bei der Gefahr von (unvermeidbaren) Komplikationen.
Erwartungsmanagement und Risikokommunikation
Unrealistische Erwartung und eine schlechte Aufklärung über Risiken/Komplikationen führen rasch zu Konflikten und zur (falschen) Wahrnehmung eines Ergebnisses als Fehler. Dem Erwartungsmanagement und der Risikokommunikation fallen hier tragende Rollen zu. Die Vorstellungen, Befürchtungen und Erwartungen der Patienten zu kennen, hilft dabei, unrealistische Erwartungen schon vor der Behandlung kommunikativ zu berichtigen.
Zugleich führt eine gute Information über Risiken zu einer Risikomündigkeit. Das bedeutet, dass hinreichend über mögliche Komplikationen informierte Patienten die Verantwortung für das Ergebnis einer Intervention mit ihren Ärztinnen und Ärzten teilen. Das sogenannte informierte Einverständnis erleichtert Ärzten und Patienten gleichermaßen den Umgang mit abweichenden Behandlungsergebnissen.
Wann sollten Ärztinnen und Ärzte das Gespräch suchen?
Nicht jedes Ereignis ist ein ärztlicher Fehler. Jedes Ereignis ist aber ein Gesprächsanlass. Und: Fehler müssen unbedingt kommuniziert werden.
Gesprächsanlässe: In diesen Fällen ist Kommunikation erforderlich
In den folgenden Fällen muss das Gespräch mit den Patienten gesucht werden:
- wenn – schicksalsbedingt oder durch einen Fehler – ein Schaden entstanden ist,
- wenn der Patient einen Schaden vermutet,
- wenn Sie einen Schaden voraussehen,
- wenn der Patient einen Fehler ohne Schadensfolge bemerkt.
Fehlerkultur und professionelle Handlungskompetenz
Fehler sind trotz aller Achtsamkeit möglich. Sicherheitskultur in der Medizin bedeutet keine Null-Fehler-Kultur, sondern ein transparentes (kommunikatives) Management von Zwischenfällen. Fehler eingestehen ist Ausdruck von professioneller Handlungskompetenz.
Gute Fehlerkommunikation reduziert die Bewertung der Fehlerschwere, die Forderung nach Sanktionierung sowie den Wunsch nach einem Arztwechsel; Vertrauen und Zufriedenheit werden sogar erhöht². Es klingt vielleicht paradox, aber ein gutes Fehlermanagement stärkt die Patientenbindung.
Die vier Faktoren erfolgreicher Gesprächsführung
Bei der Gesprächsführung kommt es auf vier Faktoren an, die sich aus den Grundsätzen zur Krisenkommunikation wie folgt ergeben³:
- Schnelligkeit: aktiv und frühzeitig (innerhalb von 24 Stunden)
- Wahrhaftigkeit: sachlich, transparent und wahr
- Verständlichkeit: kurz, einfach, unkompliziert, bildhaft
- Konsistenz: einheitlich, koordiniert und kontinuierlich
Transparenz als Grundprinzip
Der Patient muss über einen Zwischenfall mit Schaden informiert werden, wenn eine Folgebehandlung erforderlich ist. Er sollte und darf über einen Zwischenfall auch dann informiert werden, wenn eine Folgebehandlung nicht erforderlich ist.
Es gilt: Nicht auf Zeit spielen. Fehler müssen unverzüglich kommuniziert werden. Abwarten, ob ein Fehler auffällt, zerstört Vertrauen⁴.
Studien zeigen eine universelle, eindeutige und umfassende Präferenz für die Offenlegung von Fehlern; unabhängig von Alter, Geschlecht oder Bildungsstand: eindeutig, zeitnah und persönlich⁵⁻⁷.
Was Patienten benötigen
Dabei kommt es darauf an, die Bedürfnisse der Betroffenen zu kennen. Patienten benötigen unbedingt:
- eine Entschuldigung und den Ausdruck ehrlichen Bedauerns⁸
- Informationen über den Vorfall, seine Ursachen und die Konsequenzen
- Informationen dazu, was getan wird, um eine Wiederholung zu vermeiden
Verantwortung übernehmen statt Vermeidungsstrategien
In der Fehlerkommunikation ist eine explizite Übernahme der Verantwortung wichtig. Kommunikative Vermeidungsstrategien (Uneindeutigkeit, Verharmlosung und Entpersonalisierung) führen i. d. R. zu Auseinandersetzungen. Anwälte oder Schlichtungsstellen werden oft erst dann konsultiert, wenn nicht offen kommuniziert wird.
Die Häufigkeit juristischer Auseinandersetzungen nimmt ab, wenn sich Ärztinnen und Ärzte für einen Fehler entschuldigen und ggf. Schäden schnell und unbürokratisch kompensiert werden⁹’¹⁰.
Zwei Drittel aller Behandlungsfehlerklagen resultieren aus einer fehlenden Übernahme der Verantwortung, aus mangelnder Entschuldigung und fehlender offener Kommunikation¹¹.
Nach dem Gespräch ist vor dem Gespräch
Follow-Ups und (tatsächliche) Ansprechbarkeit sind wichtig, um das Vertrauen auch nach dem ersten Gespräch nicht zu verlieren.
Empfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) fordert nach einem Zwischenfall¹²:
- weiteres Verfahren verabreden
- zuständige Ansprechpartner benennen
- möglichst nächsten Gesprächstermin festlegen
- über die geplanten Schritte der Zwischenfallanalyse informieren und den voraussichtlichen Zeitpunkt weiterer Ergebnisse benennen
Fazit: Der menschlich-moralische Imperativ
Irren ist menschlich. Beachten Sie bei der Fehlerkommunikation den einfachen menschlich-moralischen Imperativ: Was würde ich wollen, wenn ich durch eine Behandlung Schaden erlitten hätte?
Die Literaturliste finden Sie unter www.mgo-medizin.de/literatur
Autor: Prof. Dr. Sascha Bechmann M.A., MHBA, MHMM
