Faszination Allergologie: Urtikaria/Angioödem–
Was kann man tun?

Hausärzte sind oft die erste Anlaufstelle, wenn es um allergische Reaktionen geht. In dieser Folge der Serie ­„Faszination Allergologie“ geht es um die ­akute und die chronische Urtikaria.

Akute Urtikaria/Angioödem

Keine Erkrankung ist bei Betroffenen so mit dem Begriff „Allergie“ verknüpft wie die akute Urtikaria. Die Info der Patienten lautet: „Ich hatte eine Allergie“ … wobei zur Beschreibung oft die Begriffe „rote Punkte“ oder „Pocken“ verwendet werden.
Die Standardfrage „Hat es so ähnlich ausgesehen, als wenn Sie eine Brennnessel angefasst hätten?“ führt meist zur Klärung.
Die akute spontane Urtikaria, die am gesamten Körper auftreten kann, ist die häufigste Form der „Nesselsucht“, nicht selten in Kombination mit Angioödemen – die man auch als subkutane Urtikaria bezeichnen könnte – und oft einseitig, besonders am Kopf auftreten und bis 72 Stunden anhalten können. Wenn die Quaddeln am gleichen Ort >24 Stunden persistieren, muss an eine Urtikaria vasculitis gedacht werden. Beim Druck mit einem Glasspatel oder einem durchsichtigen Lineal ist die Haut bei der akuten Urtikaria normal gefärbt, bei der Urtikaria vasculitis persistiert eine bräunlich/rötliche Färbung.
Die akute Urtikaria verschwindet meist nach wenigen Tagen; ab einer Dauer von sechs Wochen spricht man von einer chronischen Urtikaria – was in weniger als 10 % der Fälle bei der akuten Form passiert[1].

Was kann der Hausarzt tun?

Anamnese, Anamnese, Anamnese …

• Wurden neue Arzneimittel eingenommen (insbesondere NSAID, Antibiotika …)?
• Liegt ein Infekt vor (viral, bakteriell, parasitär), bestehen Gelenkbeschwerden?
• Welche Nahrungsmittel wurden verzehrt: u.a. Nüsse, Schalentiere, Fisch …?
• Summationsanaphylaxie. Auslöser: ­Nahrungsmittel in der Kombination mit Kofaktoren wie z.B. körperliche Anstrengung, Alkohol, NSAID-Einnahme …
• Kontakturtikaria: Latex, Tomaten, rohe Kartoffeln, Tierproteine (Speichel, Fleisch)?
• Insektenstich?
• Schwangerschaft?
• …

Die akute spontane Urtikaria kann durch die Kombination simultan auslösend wirkender Faktoren auftreten, oft findet man auch nichts[2].

Spezielle Formen der akuten Urtikaria ­(Summationsurtikaria)

Nahrungsmittelabhängige, ­anstrengungsinduzierte Anaphylaxie

Sie kann innerhalb von zwei bis vier (selten bis sechs) Stunden nach der Nahrungsaufnahme auftreten (meist Urtikaria, seltener Angioödem oder Kreislaufreaktion). In unseren Breiten tritt sie am häufigsten nach Weizenprodukten, aber auch möglicherweise nach Meeresfrüchten, Sellerie, Obst, Tomaten, Erdnuss, Haselnuss, Soja …) auf. Betroffene sollten mindestens vier (besser sechs) Stunden vor körperlicher Anstrengung die auslösenden Nahrungsmittel vermeiden.
Eine spezifische Labordiagnostik mit Bestimmung von spezifischen IgE Antikörpern ist für einige Nahrungsmittel möglich, aber nicht immer zuverlässig. Die besten Ergebnisse liefert die Bestimmung des Weizenallergens Tri a 19 (Omega-5-Gliadin)[3].

@-Gal Syndrom(Allergie vom verzögerten Typ gegen Säugetierfleisch)

Das Disaccharid Galactose-@1,3-Galaktose (@-Gal) ist ein Bestandteil von Glycoproteinen bei Säuge­tieren. Primaten und Menschen haben das zur Bildung von @-Gal erforderliche Enzym verloren, daher ist dieses Disaccharid immunogen.
Nach aktuellem Verständnis sind Zeckenbisse für die Induktion von spezifischem IgE gegen @-Gal verantwortlich, da @-Gal-haltige Komponenten mit dem Speichel in die Wunde übertragen werden. Die Titer können bei ausbleibenden weiteren Zeckenstichen innerhalb von drei bis sechs Monaten wieder abfallen. Ein Abfall des spezifischen IgE-Titers kann mit einer Besserung der Allergie assoziiert sein. Allerdings entwickeln nur einzelne spezifisches IgE.
Säugetierfleisch (Schwein, Rind, Pferd, Wild) und Süßigkeiten mit Gelatine – in größeren Mengen – (z.B. Gummibärchen) enthalten @-Gal und können bei Verzehr innerhalb von drei bis sechs Stunden zu allergischen Reaktionen führen: ­Urtikaria/Angioödem, seltener Kreislaufreaktionen oder Dyspnoe.
Bei Verzehr von Schweinenieren können die allergischen Reaktionen bereits nach 0,5 -1 Stunden auftreten und schwerer verlaufen (hoher Allergengehalt!).
Im Bereich der Arzneimittel enthalten Cetuximab, Schlangengegengifte und Volumenexpandern (z.B. Haemaccel®, Gelifundol®, Gelafundin®, Gelafusal®) @-Gal in relevanter Menge und ­können zu Anaphylaxien führen.
Kleine Mengen Gelatine, z.B. Gelatinekapseln, enthalten in der Regel nicht genügend @-Gal, um Reaktionen auszulösen.

Ernährungshinweise: Vermeidung von Säugetierfleisch – vor allem Innereien –- sowie große Mengen gelatinehaltiger Produkte für zunächst sechs Monate, dann ggfs. Reexposition in ansteigender Menge versuchen. Geflügelfleisch, Fisch, Krebstiere, Weichtiere und Hühnerei sind unbedenklich[4].
Die Allergenmenge sowie Co-Faktoren wie Alkohol, Analgetika und körperliche Anstrengung beeinflussen die Stärke der systemischen Reaktion.

Therapie

Vordringliches Ziel ist die Symptomkontrolle mittels nicht sedierender H1-Antihistaminika wie Bilastin, Desloratadin, Ebastin, Fexofenadin, Levocetirizin, Rupatadin für mehrere Tage, bis die Symptome sicher sistieren. Eine Dosierung bis zum Vierfachen der Standarddosis ist manchmal erforderlich und auch leitliniengerecht. Eine Kombination mehrerer Präparate bringt keinen Vorteil.
Bei unzureichender Wirkung orale Glukokor­ticosteroide über mehrere Tage (anfangs 0,5–1 mg Prednisolonäquivalent/kg KG) mit ausschleichendem Absetzen. In manchen Fällen kann eine i.v. Applikation erforderlich sein.
Wenn die Symptome sich zurückbilden und nicht nach Absetzen der Medikation rezidivieren, ist meist keine weitergehende Diagnostik indiziert.

Ausnahme:

• Symptome halten länger als sechs ­Wochen an
• anamnestisch Hinweise auf eine allergische Genese (s.o.)
• Kombinations-Urtikaria
• Urtikariavasculitis

Chronische Urtikaria/Angioödem

Klassifikation der chronischen Urticaria[5]

Chronisch induzierbare Urtikaria

• Symptomatischer Dermografismus 
(auch: Urticaria factitia)
• Wärme-/Kälteurtikaria
• Druckurtikaria
• UV-Lichturtikaria
• Vibratorisches Angioödem
• Cholinergische Urtikaria (Schwitzurtikaria)
• Kontakturtikaria
• Aquagene Urtikaria

Eine Kombination der spontanen und induzierbaren Urtikaria kann auftreten.

Was kann der Hausarzt tun?

Anamnese, Anamnese, Anamnese …

• = Siehe Abschnitt akute Urtikaria
• chronische Infekte? (z.B. Gelenke, Mandeln, Sinusitis, Hashimoto Thyreoiditis …)
• Zusammenhang mit Menstruationszyklus?
• Medikation mit ACE-Hemmer (Nebenwirkung Angioödem) oder NSAID absetzen

Labordiagnostik: BSG, CRP, großes BB, 
TPO-Antikörper (Hashimoto?), Gesamt IgE
Wenn sich keine Erkenntnisse ergeben: Bis zum Termin der weiteren Diagnostik symptomatische Therapie mit Antihistaminika bis zur vierfachen Standarddosis, ggfs. 5 – 10 mg Prednisolonäquivalent.

Weitergehende Diagnostik

Nach der Leitlinie Urtikaria/Angioödem wird empfohlen, eine weitergehende Diagnostik auf der Grundlage der Anamnese (z.B. Schübe in zeitlichem Zusammenhang mit Infekten) insbesondere bei Betroffenen mit „langdauernder“ (in der Leitlinie nicht definiert …) und/oder unkontrollierter Erkrankung durchzuführen[5].

Unserer Erfahrung nach vordringlich:

• Helicobacter-Besiedelung? (ÖGD, oder 13C Urease Atemtest in Kombination mit Helicobacter Antigenbestimmung im Stuhl)
• Eigenserum Intrakutantest zur Frage: autoreaktive Urtikaria (Antikörper gegen IgE-Rezeptoren auf Mastzellen)
• Aktive Schilddrüsenerkrankung?

Weitere Diagnostik, wenn Verdachts­momente vorliegen:

• Nahrungsmittelintoleranz, z.B. Zusatzstoffe => drei Wochen „pseudoallergenarme Kost“ oder Versuch mit „histaminarmer Kost“ für drei Wochen, bei eindeutiger Besserung ggfs. orale verblindete Allergenprovokation (stationär) mit Zusatzstoffen oder Histamin.
• Rheumatische Erkrankung, Focus im HNO-Bereich, dentaler Focus …
• Thoraxröntgen, Abdomen-Sono …

Von allgemeinen „Screening-Programmen“ wird abgeraten.

Chronisch induzierbare Urtikaria/Angioödem

Die größte Untergruppe bilden die physikalischen Reize.

Diagnostik: Provokationstest.

1. Symptomatischer Dermografismus
(Kratzen an der Haut z.B. mit Kugelschreiber: nach wenigen Minuten Rötung und Schwellung)
2. Kälte-/Wärmeurtikaria
Prüfung der Schwellentemperatur mittels TempTest® zw. 4° und 40° C
3. Druckurtikaria
4. UV-Lichturtikaria (oft ausgelöst durch die ersten Sonnenstrahlen im Frühjahr)
Einige Dermatologen bieten einen Test an, um die auslösenden Bereiche des Lichtspektrums zu identifizieren. Oft verschwindet die Lichturtikaria, wenn sich die Betroffenen mehrmals im Frühjahr dem Sonnenlicht solange aussetzen, bis die Quaddeln entstehen. Ansonsten: Lichtundurchlässige Kleidung und Präparate mit LSF 50 verwenden.
5. Vibratorisches Angioödem (selten; z.B. bei Arbeiten mit Presslufthammer, Schlag­bohrern oder beim Rasenmähen an den Händen auftretend). Es soll ein Provoka­tionstest durch Umfassen eines einge­schalteten Mixers möglich sein.
6. Kontakturtikaria (Hautkontakt mit Pflanzen, Tieren oder auch einigen Medikamenten und Chemikalien)
7. Aquagene Urtikaria (sehr selten, bei Kontakt mit Wasser jeglicher Temperatur).

Die diesbezügliche Diagnostik ist den Spezialambulanzen (an einigen dermatologischen Uni-Kliniken) vorbehalten.
Ausdrücklich ist das hereditäre Angiödem nicht Gegenstand dieser Publikation, bei Verdacht sollten dermatologische Spezialambulanzen ­
(an einigen Uni-Kliniken) zu Rate gezogen werden.

Therapie

Bei guter Wirksamkeit der Omalizumab-Therapie (300 mg) kann nach sechs Monaten eine ­Verlängerung der Dosierungsintervalle auf zunächst sechs Wochen versucht werden oder auch eine ein Dosisreduktion auf 150 mg alle vier ­Wochen.
Wenn keine ausreiche Symptomreduktion unter Omalizumab auftritt, sollte eine Überweisung an eine Urtikaria-Spezialambulanz (an einigen dermatologischen Uni-Kliniken) erfolgen. 

Literatur: www.allgemeinarzt.digital

Autoren: Dr. med. Friedrich Riffelmann, Tanja Hardebusch, Dr. med. Katja Köhler

Quelle: Der Allgemeinarzt

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