Die Entbudgetierung des hausärztlichen GKV-Honorars hat die finanzielle Landschaft für Hausärzte grundlegend verändert. Doch trotz dieser Neuerung bleiben Plausibilitätsprüfungen ein wichtiges Thema im Praxisalltag. Dieser Leitfaden erklärt, worauf Hausärzte bei der Abrechnung achten müssen und welche Leistungen besonders im Fokus der Prüfungen stehen.
Entbudgetierung und hausarztzentrierte Versorgung
Durch das Inkrafttreten der Entbudgetierung des hausärztlichen GKV-Honorars sind die bisherigen finanziellen Unterschiede zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nivelliert worden. Der Entscheidungsprozess, welchen Weg man als Hausärztin/Hausarzt gehen will, beschränkt sich damit auf den unterschiedlichen bürokratischen Aufwand.
Der entscheidende Unterschied
Ein weiter bestehender Unterschied darf dabei aber nicht übersehen werden: Im Kollektivvertrag gibt es weiterhin die Wirtschaftlichkeitsprüfung, bei der HzV nicht.
Die meisten modernen Praxisverwaltungssysteme (PVS) bieten spezielle Module zur Zeiterfassung und Plausibilitätskontrolle an.
Rechtliche Grundlagen der Entbudgetierung
Im der Entbudgetierung zugrunde liegenden Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsversorgung in der Kommune (GVSG) wurde ein neuer §87a Absatz 3c in das SGB V eingefügt, der vorschreibt:
„Leistungen des Versorgungsbereichs der allgemeinen hausärztlichen Versorgung einschließlich der in Zusammenhang mit diesem Versorgungsbereich erbrachten Hausbesuche, soweit diese Leistungen nach sachlicher und rechnerischer Prüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung anerkannt wurden (hausärztlicher Leistungsbedarf), sind ab dem 1. Oktober 2025 von den Krankenkassen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vollständig zu vergüten.”
Wichtig ist dabei die Passage: „soweit diese Leistungen nach sachlicher und rechnerischer Prüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung anerkannt wurden”.
Plausibilitätsprüfungen: Was sich geändert hat
Bisherige Prüfpraxis
Dazu muss man wissen, dass bisher die „Plausibilitäts- und Zeitprofilprüfungen nach § 106d SGB V in Verbindung mit den Prüfzeiten des Anhang 3 des EBM” ausschließlich von den zuständigen KVen durchgeführt wurden und eventuell auf dieser Ebene verhängte Regresse in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) zurückgeflossen sind.
Neue Regelungen ab 2025
Das ändert sich nun, denn solche Regresse führen jetzt dazu, dass die Kassen das angeforderte (entbudgetierte) Honorar nicht zahlen müssen. Auch interne Begrenzungsregelungen des EBM, zum Beispiel das Gesprächsbudget bei der GOP 03230, gelten weiterhin.
Welche Prüfungen entfallen?
Eine andere Form der Honorarregressgefahr verschwindet allerdings, da die Entbudgetierung ausschließlich die Vergütungssystematik des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM), nicht jedoch die Plausibilitätsprüfungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen betrifft.
Das bedeutet: Zumindest die Wirtschaftlichkeitsprüfung des Honorars im (hausärztlichen) Fachgruppenvergleich gibt es mit der Entbudgetierung nicht mehr und damit haben die GKV-Kassen über die gemeinsamen Prüfgremien keine Möglichkeit mehr, das hausärztliche Honorar, das sie nun „ohne Wenn und Aber” zahlen müssen, über die (ungeliebten) gemeinsamen Prüfgremien von Kassen und KV wieder zurückzuholen.
Das wäre allerdings auch aberwitzig, denn mit den Kriterien-Regelungen zur neuen GOP 03040 (Vorhaltepauschale) werden Hausärztinnen und Hausärzte regelrecht aufgefordert, in eine Mengenausweitung zu gehen.
Leistungen ohne Zeitvorgaben
Bei der internen Überprüfung muss man aber auch nicht übertreiben. Viele in der hausärztlichen Praxis üblichen Leistungen haben nämlich (ganz bewusst) keine solchen Zeitvorgaben und werden deshalb bei Plausibilitätsprüfungen auch nicht berücksichtigt.
Tabelle 1: Diese Leistungen haben keine Zeitvorgaben
Budgetierte Leistungen (keine Zusatzsprechstunde bei GOP 03040-03042):
| EBM | Leistungsbeschreibung | Euro |
|---|---|---|
| 01100 | Unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch einen Patienten zwischen 19.00 und 22.00 Uhr oder an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 07.00 und 19.00 Uhr | 24,29 |
| 01101 | Unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch einen Patienten zwischen 22.00 und 07.00 Uhr oder an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 19.00 und 07.00 Uhr | 38,79 |
| 01102 | Inanspruchnahme des Vertragsarztes an Samstagen zwischen 7.00 und 19.00 Uhr | 12,52 |
Achtung: Diese Leistungen sind weiterhin budgetiert und zählen auch nicht als Zusatzsprechstunde bei der Bewertung der Vorhaltepauschale ab 1.1.2026.
Entbudgetierte Leistungen (zählen als Kriterium bei GOP 03040-03042):
| EBM | Leistungsbeschreibung | Euro |
|---|---|---|
| 01415 | Dringender Besuch eines Patienten in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal wegen der Erkrankung, noch am Tag der Bestellung ausgeführt | 67,67 |
| 03062 | GOP einschl. Wegekosten – entfernungsunabhängig – für ärztlich angeordnete Hilfeleistungen durch NäPa, die in der Häuslichkeit der Patienten in Abwesenheit des Arztes versorgt werden | 20,57 |
| 03065 | GOP einschl. Wegekosten – entfernungsunabhängig – für ärztlich angeordnete Hilfeleistungen durch NäPa, die in der Häuslichkeit in Abwesenheit des Arztes erbracht werden, für einen weiteren Patienten in derselben sozialen Gemeinschaft | 15,12 |
| 38100 | GOP einschl. Wegekosten – entfernungsunabhängig – für das Aufsuchen eines Patienten durch einen vom behandelnden Arzt beauftragten angestellten Mitarbeiter der Arztpraxis zur Verrichtung medizinisch notwendiger delegierbarer Leistungen | 9,42 |
| 38105 | GOP einschl. Wegekosten – entfernungsunabhängig – für das Aufsuchen eines weiteren Patienten derselben sozialen Gemeinschaft (auch z. B. Alten- oder Pflegeheim) in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit dem Aufsuchen eines Patienten nach der Gebührenordnungsposition 38100 | 4,83 |
Achtung: Diese Leistungen werden entbudgetiert vergütet und zählen zugleich als Kriterium bei der Bewertung der GOP 03040-03042.
Videosprechstunden und digitale Leistungen:
| EBM | Leistungsbeschreibung | Euro |
|---|---|---|
| 01450 | Zuschlag im Zusammenhang mit den Versichertenpauschalen … für die Betreuung eines Patienten im Rahmen einer Videosprechstunde oder für eine Videofallkonferenz oder ein Videokonsilium | 4,96 |
| 01442 | Verschiedene Videofallkonferenz mit den an der Versorgung des Patienten beteiligten Pflegefachkräften bzw. Pflegekräften | 10,66 |
| 01443 | Verschiedene Videofallkonferenz mit den an der Versorgung des Patienten beteiligten Pflegefachkräften bzw. Pflegekräften | 10,66 |
| 37320 | Verschiedene Videofallkonferenz mit den an der Versorgung des Patienten beteiligten Pflegefachkräften bzw. Pflegekräften | 10,66 |
| 37720 | Verschiedene Videofallkonferenz mit den an der Versorgung des Patienten beteiligten Pflegefachkräften bzw. Pflegekräften | 10,66 |
Achtung: All diese Leistungen werden extrabudgetär vergütet und über die GOP 01450 zugleich auch als Kriterium bei der Bewertung der GOP 03040-03042 berücksichtigt.
Aufgreifkriterien für Plausibilitätsprüfungen
Ausgangspunkte für eine Plausibilitäts- und Zeitprofilprüfung sind weiterhin:
- Mehr als 780 Stunden im Quartal an zeitbewerteten Leistungen
- An mindestens drei Tagen über zwölf Stunden im Tagesprofil an zeitbewerteten Leistungen
Es handelt sich dabei zwar nur um Aufgreifkriterien, die ggf. zu einer Prüfung führen können. Man sollte es darauf aber möglichst nicht ankommen lassen.
Praktische Empfehlungen für die Praxis
Digitale Hilfsmittel nutzen
Die meisten modernen Praxisverwaltungssysteme (PVS) bieten spezielle Module zur Zeiterfassung und Plausibilitätskontrolle an. Diese digitalen Hilfsmittel sollte man konsequent einsetzen und mindestens einmal im Quartal eine systematische Selbstüberprüfung durchführen.
Was sollten Sie kontrollieren?
Bei der Selbstüberprüfung sollten Sie folgende Punkte beachten:
- Gesamtzeiten im Quartal
- Verteilung der Leistungen über den Zeitraum
- Mögliche Häufungen an einzelnen Tagen
- Tagesprofil-Überschreitungen
Korrekturen: Was ist erlaubt?
Wichtig: Korrekturen des Zeitprofils sind zwar nicht erlaubt, wenn dadurch die Überschreitung der Zeitobergrenzen verhindert werden soll. Sind die Korrekturen aber korrekt, weil man bei der Selbstprüfung festgestellt hat, dass die „gefühlten” und die tatsächlichen Zeiten nicht kongruent waren, ist das legitim.
Fazit
Bei der internen Überprüfung muss man aber auch nicht übertreiben. Viele in der hausärztlichen Praxis üblichen Leistungen haben nämlich (ganz bewusst) keine solchen Zeitvorgaben und werden deshalb bei Plausibilitätsprüfungen auch nicht berücksichtigt (s. Tab. 1).
Autor: Dr. Med. Gerd W. Zimmermann
