Dr. Benjamin Knier, München, stellte die leitliniengerechte Diagnose der Multiplen Sklerose (MS) an einem Fallbeispiel dar.
Eine 19-jährige Patientin ohne Vorerkrankungen, Allergien und regelmäßige Medikamente sieht seit dem Vortag Schleier auf dem rechten Auge. Die klinische Untersuchung ergibt Visusminderung rechts, relatives afferentes Pupillendefizit rechts und Farbentsättigung rechts. Motorik, Sensibilität und Koordination sind unauffällig. „Ich denke, die meisten von Ihnen würden hier von einer Neuritis nervi Optici auf dem rechten Auge ausgehen“, vermutet Benjamin Knier, München. Weil Neuritis nervi Optici und MS oft vergesellschaftet seien, empfehle sich der Blick in die Leitlinien, kraniale und spinale MRT, Liquoruntersuchung und eine Boreliose- und Lues-Serologie: „Wenn Sie Zweifel haben, wenn Sie Red-Flags haben, dann sollen Sie auch andere Tests machen“.
Im T2- und T1-MRT mit Gadolinium fanden sich bei der Patientin periventrikuläre entzündliche Läsionen mit Schrankenstörung und Dorson-Finger im Bereich des Balkens. Darüber Hinaus fand sich eine Läsion im Rückenmark. Diese Ergebnisse sprachen für MS, i Liquor fanden sich 11 Zellen pro Mikroliter, 2% B-Zellen, „das ist deutlich vermehrt“, es Gelelktrophores zeigte intrathekale Ig-Synthese mit oligoklonalen Banden im Liquor. „Das ist der klassische Befund, wenn sie eine demyelinisierende Autoimmunerkrankung im Bereich des ZNS sehen“, so Knier. Die Borelien- und Lues-Serologie war negativ. Leitliniengemäß hatte sich bei der Patientin ein Schub gezeigt, eine objektive Läsion war erkannt, sodass für eine Diagnose noch die räumliche und zeitliche Dissemination im MRT nachgewiesen werden musste. Da die Patientin mindestens eine periventrikuläre und spinale T2-hyperintense Läsionen hatte, war die räumliche Dissemination nachgewiesen. Die zeitliche Dissemination war durch je eine kontrastmittelaufnehmende und nicht kontrastmittelaufnehmende Läsion nachgewiesen. Damit war eine schubförmige MS nachgewiesen.
„Es gibt einige Red-Flags, bei denen Sie unbedingt an andere Erkrankungen denken sollten und bei denen Sie unbedingt eine weitere Diffenzialdiagnose auf den Weg bringen sollten“, betont Knier. Wenn die Symptome etwa bei Patienten über 55 Jahren auftreten, könne eine vaskuläre Demenz vorliegen, bei Patienten mit neurogenetischer Erkrankung in der Familie müsse man an MELAS oder CADASIL denken, bei rheumatologischen Erkrankungen könne Sjögren-Syndrom SLE oder Sarkoidose vorliegen und bei entsprechenden Medikamenten könne es sich um eine Nebenwirkung handeln.
Roland Müller-Waldeck
Quelle: Symposium am 3.11.2022 auf der Neurowoche der DGN: State of the Art I
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