Viele Menschen leiden noch Monate nach einer SARS-CoV-2-Infektion unter dem Post-COVID-Syndrom (PCS) mit Symptomen wie Fatigue und psychischen Belastungen. Psychotherapeutische Behandlungen sind ein wichtiger Bestandteil der Therapie und helfen, die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Es wird ein Überblick zu diesem Thema gegeben sowie verschiedene Anwendungsbereiche von Psychotherapie zur Mitbehandlung bei PCS dargestellt.
Post-COVID-Syndrom
Aktuellen Schätzungen zufolge leiden bis zu 10 % der mit SARS-CoV-2-infizierten Personen noch Monate/Jahre nach Erstinfektion unter anhaltenden Symptomen, die als Post-COVID-Syndrom (PCS) bezeichnet werden [1]. PCS liegt nach WHO-Definition dann vor, wenn drei Monate nach wahrscheinlicher oder bestätigter SARS-CoV-2-Infektion weiterhin Symptome bestehen, die mindestens zwei Monate anhalten und nicht durch eine alternative Diagnose erklärt werden können [2]. Die englischen NICE(National Institute for Health and Care Excellence)-Guidelinesunterscheiden „andauernde COVID-19-Symptomatik“ (4–12 Wochen nach Infektion) und das Post-COVID-Syndrom (> 12 Wochen), wobei die beiden Stadien meist unter dem Begriff „Long-COVID“ zusammengefasst werden [3].
Symptomatik
Führende Symptome des PCS sind bei den meisten Patientinnen und Patienten Fatigue und Belastungsintoleranz mit der zum Teil besonderen Ausprägung einer sog. „post-exertional malaise“ (PEM), also einer transienten oder bleibenden Symptomverschlechterung nach körperlicher, mentaler oder auch emotionaler Belastung. Viele Patientinnen und Patienten beschreiben außerdem kognitive Störungen (Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, sog. „brain fog“, Atembeschwerden und Kopfschmerzen. Insgesamt wird eine Vielzahl an Symptomen mit PCS assoziiert.
An psychischen Symptomen werden Depressivität, Ängste, posttraumatische Stresssymptome und Schlafstörungen genannt; insgesamt berichten Patientinnen und Patienten von einer deutlich reduzierten Lebensqualität [4, 5]. Die Auswirkungen der Symptome auf die Funktionsfähigkeit reichen dabei von leichten Beeinträchtigungen im Alltag bis hin zu Immobilität und Pflegebedürftigkeit. Einige Patientinnen und Patienten geraten dadurch auch in prekäre bis existenzbedrohende finanzielle Situationen, was wiederum als zusätzlich symptomverstärkender psychosozialer Belastungsfaktor wirkt [6].
Erklärungsmodelle
Derzeit gibt es eine Vielzahl von Hypothesen über mögliche biologische Ursachen wie persistierende Gewebeschäden, endotheliale Dysfunktion, virale Komponenten, chronische Entzündungen und Autoimmunreaktionen [7]. Auch zur Genese psychischer Symptome gibt es heterogene Modelle wie z. B. die gestörte Regulation von Neurotransmittern durch pandemie- und infektbedingte Stressfaktoren, Mikrogliaaktivierung und andere [6, 8, 9].
Bemerkenswerterweise scheinen psychosoziale Aspekte wie soziale Isolation oder bereits vor der COVID-19-Infektion bestehende Stressfaktoren einen signifikanten Einfluss auf das Risiko, den Schweregrad und den Verlauf von Post-COVID19-assoziierten Beschwerden zu haben [10, 11].
Infobox
Biopsychosoziales Krankheitsmodell am Beispiel PCS: Auch wenn somatische Ursachen des PCS derzeit noch zu großen Teilen ungeklärt sind, legt ein ganzheitliches, biopsychosoziales Verständnis des PCS eine bidirektionale Beziehung zwischen psychischem und somatischem Stress nahe [12].
Neben psychischen Folgen (u. a. Depressivität, Ängste, Schlafstörungen) von PCS, verstanden als Folge der Beeinträchtigung durch die andauernde und teilweise invalidisierende Symptomatik, gibt es Hinweise darauf, dass auch bestehende psychische Vorerkrankungen oder Stressfaktoren vor der SARS-CoV-2-Infektion das Risiko an PCS zu erkranken erhöhen können [10, 13].
Versorgungslage
Die meisten Patientinnen und Patienten mit PCS werden hausärztlich betreut und zu fachärztlicher Diagnostik und/oder in Spezialambulanzen überwiesen. Bei langandauernder Arbeitsunfähigkeit wird immer häufiger eine PCS-spezifische Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt (ambulant oder stationär). Der Großteil der Versorgungsleistung wird jedoch weiterhin von Hausärztinnen und Hausärzten bewältigt, die Kapazitäten in spezialisierten Einrichtungen (Spezialambulanzen, Reha-Einrichtungen) sind im Ausbau aber aktuell weiterhin leider begrenzt. Betroffene fühlen sich aufgrund der Ungeklärtheit ihrer Beschwerden und der fehlenden Therapieangebote oftmals hilflos und mitunter missverstanden, Behandelnde fühlen sich immer noch nicht hinreichend über das Krankheitsbild informiert [14]. Die mediale Berichterstattung ist/war teilweise polarisierend und somatopsychische sowie psychosomatische Aspekte von PCS abwertend, was Patientinnen und Patienten darüber hinaus hemmt, sich adäquate psychotherapeutische Unterstützung zu suchen, selbst wenn ausgeprägte psychische Beschwerden bestehen. Maßgeblich wird die Vermittlung in psychotherapeutische Angebote aber dadurch erschwert, dass in den meisten Regionen die entsprechenden Kapazitäten fehlen [14]
Therapiemöglichkeiten
Derzeit steht noch keine kausale Therapie des PCS zur Verfügung, viele interventionelle/medikamentöse Ansätze zur Therapie sind derzeit in Prüfung. Im Sinne einer ganzheitlichen Betrachtung der Erkrankung sind symptomorientierte, supportive Behandlungsformen naheliegend, werden empfohlen und scheinen wirksam zu sein [6].
Aktuelle Ansätze einer solchen supportiv-symptomorientierten Therapie haben dabei zunächst einmal Symptomlinderung sowie Vermeidung von Chronifizierung durch dysfunktionale Copingstrategien zum Ziel. Inhaltlich sind Stärkung von persönlichen Ressourcen, Unterstützung eines adäquaten Copingverhaltens und Hilfestellung beim Umgang mit begrenzten Energiereserven zentral. Es soll dabei weder zu Überforderungserleben, noch zur inadäquaten Vermeidung von Aktivität mit konsekutiv drohender Chronifizierung kommen [15].
Multimodale Therapien zur Behandlung des PCS orientieren sich dabei an den bewährten Ansätzen zum chronischen Erschöpfungssyndrom, das bisher symptom- und bewältigungsorientiert mit kognitiver Verhaltenstherapie und angepasstem Training behandelt wurde/wird [16, 17]. Auch achtsamkeitsbasierte Ansätze und Entspannungsverfahren werden im Kontext von PCS eingesetzt [18].
Chancen psychosomatischer/ psychotherapeutischer Mitbehandlung
Neben der somatischen Diagnostik und Therapie ist eine psychosomatische (Mit-)Behandlung insbesondere dann dringend angezeigt, wenn eine psychische Komorbidität vorhanden ist, Einschränkungen bestehen, die die Möglichkeiten der Alltagsbewältigung reduzieren, oder die subjektive Belastung so groß ist, dass die Lebensqualität noch zusätzlich eingeschränkt wird [6, 19]. Dabei ist sehr wichtig, dass Patientinnen und Patienten individuell über Chancen/Möglichkeiten einer psychosomatischen Mitbehandlung aufgeklärt werden, damit eine schnelle Empfehlung zur Psychotherapie nicht als einfache Ursachenzuschreibung missverstanden wird (was die Akzeptanz deutlich reduziert). Eine biopsychosoziale Perspektive auf eine noch unzureichend verstandene und teilweise invalidisierende Erkrankung zu entwickeln, ist für Betroffene und auch viele Behandelnde teilweise schwer – unabhängig davon, ob psychische Aspekte der Krankheitsentstehung, der Aufrechterhaltung oder als Krankheitsfolge gesehen werden. Die Identifikation von psychosozialen Belastungsfaktoren birgt jedoch die Chance, individuelle Behandlungsmöglichkeiten zu eruieren und Bewältigungsstrategien zu etablieren (im Einzelsetting oder in der Gruppe). Hierzu ist eine sensible und empathische Herangehensweise erforderlich und eine enge Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Fachleuten von entscheidender Bedeutung, um eine umfassende Versorgung für Patientinnen und Patienten mit PCS bereitzustellen [20].
Überblick über aktuelle Einsatzbereiche von Psychotherapie in der PCS-Therapie
Digitale Interventionen
Eine von vielen Herausforderungen bei der Entwicklung und Etablierung von supportiven Behandlungsansätzen ist, dass viele Patientinnen und Patienten symptombedingt eingeschränkt mobil – teilweise haus- oder bettgebunden – sind. Daher sind digitale Interventionen vielversprechend, da sie vielen Betroffenen auch unabhängig von Wohnort, Mobilität und Infrastruktur zur Verfügung gestellt werden können. Dabei bilden die bislang untersuchten Angebote ein sehr breites Spektrum ab und reichen von digitalenAnwendungen im Sinne von z. B. Symptomtagebüchern hin zu psychoedukativen Videos oder Gruppensitzungen [21].
Wöchentliche physiotherapeutische sowie psychoedukative Gruppensitzungen wurden im Rahmen der REGAIN-Studie (McGregor et al., 2024) 298 Patientinnen und Patienten angeboten (über 8 Wochen, je eine Stunde pro Woche). Es zeigte sich in der Interventionsgruppe eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie der Depressivität und Fatigue, welche auch 3 sowie 12 Monate nach Intervention andauerte [22]. In einer Untersuchung aus 2021 berichten Harenwall et al. ebenfalls von einer Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, der psychischen Symptomlast sowie des allgemeinen Aktivitätslevels nach einer 7-wöchigen (je eine Stunde pro Woche) vorwiegend psychoedukativen Intervention (Themen waren u. a. Achtsamkeit, Energiemanagement, Ernährung, Schlaf, Anleitung zu Atemübungen) bei 149 PCS-Patientinnen und -Patienten [23]. Weitere Erkenntnisse bzgl. digitaler Interventionen bei PCS werden in Zukunft u. a. im Rahmen der MiLoCoDaS-Studie gewonnen werden. Hier werden mehrwöchige digitale Interventionen verschiedener Intensität miteinander verglichen; u. a. wird untersucht, ob therapeutische vorwiegend psychoedukative Angebote, welche Kontakt mit Therapeutinnen und Therapeuten und ebenfalls Betroffenen beinhalten, der alleinigen Bereitstellung der digitalen Anwendungen überlegen sind [24].
Psychotherapeutische Mitbehandlung im Rahmen einer multimodalen Rehabilitation
Psychotherapeutische Elemente wie z. B. Gruppentherapien, Einzelgespräche oder die Anleitung zu Imaginationen oder Entspannungstechniken sind seit Jahren Teil vieler stationärer und ambulanter Rehabilitationsbehandlungen bei somatischen und psychosomatischen Erkrankungen. Mittlerweile gibt es auf PCS spezialisierte Rehabilitationskliniken, welche verhaltenstherapeutische Elemente mit Physiotherapie kombinieren [25]. So konnte beispielsweise für ein multimodales Reha-Konzept mit Einzel- und Gruppenpsychotherapie, angepasstem Training, Körper-, Entspannungs- und Atemtherapie ein positiver Effekt auf Depressivität, Aktivitätslevel und Teilhabe bei 51 Reha-Patientinnen und -Patienten mit PCS festgestellt werden (Kupferschmitt et al., 2023) [26]. Im Rahmen einer Machbarkeitsstudie für Gruppenpsychotherapie, welche begleitend zu einer neurologischen Rehabilitation bei PCS-Patientinnen und -Patienten angeboten wurde, zeigten sich Hinweise auf eine Reduktion der Fatigue sowie eine verbesserte Krankheitsverarbeitung (Huth et al., 2024) [27].
Ambulante Einzeltherapie bei PCS
Viele Patientinnen und Patienten mit PCS leiden neben den zentralen Symptomen wie Belastungsintoleranz, Erschöpfung und Konzentrationsproblemen auch unter Depressivität und Ängsten (und anderen psychischen Symptomen). Eine psychosomatische (Mit-)Behandlung ist dann – abhängig vom Wunsch der Patientin oder des Patienten – natürlich dringend angezeigt. Adressiert werden in ambulanten Psychotherapien Strategien zur Krankheits- und Alltagsbewältigung sowie Aspekte des Energiemanagements [28]. Ob eine an die spezifischen Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten angepasste ambulante Einzeltherapie bei PCS hilfreich sein kann, wird derzeit im Rahmen einer multizentrischen Studie geprüft (PsyLoCo). Hierfür wurde ein Manual entwickelt, welches Aspekte verschiedener therapeutischer Richtungen (verhaltenstherapeutisch, systemisch, psychodynamisch) integriert. In 12 Sitzungen werden u. a. psychoedukative Elemente zum Thema Energiemanagement und Stressreduktion, Achtsamkeitstechniken, Ressourcenarbeit und Themen der Krankheitsbewältigung adressiert (Allwang et al., 2024) [18].
Ambulante Gruppentherapie bei PCS
Ambulante gruppentherapeutische Formate bieten Betroffenen die Möglichkeit, über die eigenen Erfahrungen zu sprechen, Umgangswege anderer zu hören, gemeinsam Bewältigungsstrategien zu erarbeiten und Unterstützung durch andere zu erleben. Auch im Kontext verschiedener vorwiegend somatischer Erkrankungen werden Gruppentherapien seit vielen Jahren erfolgreich eingesetzt und zeigen positive Effekte auf die Krankheitsbewältigung und Lebensqualität [29, 30]. Durch den Erfahrungsaustausch untereinander werden Patientinnen und Patienten dabei unterstützt, sich weniger isoliert und hilflos zu fühlen [30, 31]. Auch in der ambulanten Gruppentherapie bei PCS werden vorwiegend psychoedukative Elemente verwendet, welche krankheitsspezifische Belastungsfaktoren, Bewältigungsmöglichkeiten und auch Ressourcen in den Blick nehmen. Darüber hinaus können Entspannungs- und Imaginationsübungen (angepasst an die Konzentrationsfähigkeit der Teilnehmenden) hilfreiche Anreize zu Eigenübungen geben. Dabei bewerteten Teilnehmende einer ambulanten Gruppe für PCS-Patientinnen und -Patienten sowohl den Austausch untereinander als besonders hilfreich als auch die therapeutische Haltung der Gruppenleitung [32].
Fazit für die Praxis
Ein wesentlicher Anteil der mit SARS-CoV-2-infizierten Personen leiden noch Monate nach dem Abklingen der Erstinfektion unter anhaltenden Symptomen. Neben Fatigue, Belastungsintoleranz, Dyspnoe und kognitiven Störungen bestehen oftmals auch psychische Symptome wie Depressivität und Ängste, welche die Lebensqualität zusätzlich beeinträchtigen. Im Bereich ambulanter oder stationärer Rehabilitation sind psychotherapeutische Elemente aus den genannten Gründen integraler Bestandteil der multimodalen Konzepte. Darüber hinaus finden Einzel- und Gruppentherapien im Rahmen von Studien oder auch als Regelleistungs-Psychotherapie statt. Bisherigen Untersuchungen zufolge ist eine psychotherapeutische Mitbehandlung wirksam, wird nachgefragt und sollte daher angeboten werden. Digitale Angebote können insbesondere dort ergänzend eingesetzt werden, wo durch krankheitsbedingte Einschränkungen eine andere Inanspruchnahme von Psychotherapie nicht möglich ist.
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Interessenkonflikte:
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