Die 2024 vorgestellten und 2025 publizierten McDonald-Kriterien für Multiple Sklerose (MS) erweitern die Diagnostik deutlich [1]. Neue MRT- und Liquor-Biomarker sowie die Einbeziehung des N. opticus ermöglichen eine frühere Diagnosestellung, stellen aber höhere Anforderungen an die differenzialdiagnostische Einordnung im klinischen Alltag [1].
Neuerungen der McDonald-Kriterien für MS von 2024 im Vergleich zu 2017
Die Revision der McDonald-Kriterien für MS von 2024 soll die MS-Diagnose früher ermöglichen, biologisch bzw. Biomarker-basiert untermauern, ohne die Spezifität der Diagnosestellung zu verlieren [1]. Gegenüber der Revision von 2017 wurden mehrere diagnostische Elemente erweitert, wie in ▶ Tabelle 1 dargestellt [1, 2]. Im Hinblick auf die räumliche Dissemination (DIS) wird der N. opticus nun als fünfte typische anatomische Lokalisation berücksichtigt (neben periventrikulären, juxta-/corticalen, infratentoriellen und spinalen Läsionen) [1, 3]. Zudem können Läsionen mit einem zentralen Venenzeichen (central vein sign, CVS), oder einem paramanetischen Randsaum (paramagnetic rim lesions, PRL) zur Diagnosestellung herangezogen werden und sollen zudem spezifisch für eine MS sein und somit Biomarker-basiert die Diagnosestellung sicherer machen [1, 3]. Im Hinblick auf den Liquorbefund stellt der Nachweis einer intrathekalen IgG-Synthese mittels oligoklonaler Banden (OKB) und neuerdings der Kappa freien Leichtketten (KFLC) eine weitere Neuerung dar, welche die Diagnosestellung der MS ebenfalls biologisch untermauern soll [1, 4, 5]. Zudem können die Kriterien nun nicht nur auf Patientinnen und Patienten mit typischen Symptomen einer MS angewendet werden, sondern auch bei Patientinnen und Patienten ohne (radiologisch isoliertes Syndrom, RIS) oder mit atypischen Symptomen unter bestimmten Voraussetzungen [1]. Besonders relevant ist außerdem, dass in ausgewählten Konstellationen eine MS-Diagnose auch ohne den obligaten Nachweis einer räumlichen oder zeitlichen Dissemination (DIT) erfolgen kann [1, 3]. Gleichzeitig betonen die Autoren ausdrücklich, dass MS weiterhin eine Ausschlussdiagnose bleibt und die neuen Kriterien nur im klinischen Kontext angewendet werden dürfen [1].
MS = Multiple Sklerose; RIS = radiologisch isoliertes Syndrom; CVS = central vein sign lesion; PRL = paramagnetic rim lesion; VEP = visuell-evoziertes Potential; OCT = optische Kohärenztomographie; KFLC = Kappa freie Leichtketten.
Liquorbefunde im Kontext der McDonald-Kriterien für MS von 2024
Die Rolle des Liquorbefundes wurde in der Revision der McDonald-Kriterien von 2024 weiter gestärkt [1]. Neben den OKB können nun auch KFLC zum Nachweis einer intrathekalen Immunglobulinsynthese herangezogen werden [1, 4, 5]. KFLC entstehen physiologisch bei der Synthese intakter Immunglobuline und werden im Überschuss zu den schweren Ketten produziert [5, 6]. Dieser Überschuss wird als „freie“ Leichtketten in Blut und Liquor abgegeben und kann als Marker einer humoralen intrathekalen Immunaktivität dienen [5, 6].
Für die klinische Anwendung wird derzeit der KFLC-Index genutzt, definiert als Quotient aus Liquor/Serum-KFLC-Konzentration und Liquor-Serum-Albuminquotienten [1, 4, 5]. Ein Schwellenwert von etwa 6,1 zeigt eine gute diagnostische Performance und wird zur Unterstützung der MS-Diagnose verwendet, bei vergleichbarer Sensitivität und Spezifität wie OKB [1, 4, 5]. Die Deutsche Gesellschaft für Liquordiagnostik und Klinische Neurochemie (DGLN) empfiehlt aufgrund der aktuell nicht ausreichenden Datenlage noch den primären Einsatz der OKB als diagnostischen Liquorparameter sowie nach Möglichkeit den parallelen Einsatz von OKB- und KFLC-Bestimmung [5, 6]. Ein Ersatz der OKB durch die isolierte KFLC-Bestimmung ist u. a. aufgrund der Auswahl des optimalen Cut-Off-Wertes nicht empfohlen [5, 6]. Dieser ist weiterhin Gegenstand laufender Forschung, ebenso die Rolle des Reiber-Diagramms für KFLC, das eine differenziertere Bewertung der intrathekalen Synthese ermöglichen könnte [5–7].
Zuletzt ist auch die prognostische Rolle der intrathekalen KFLC Synthese Stand der aktuellen Forschung [5, 6]. Während einige Studien eine Assoziation zwischen einer ausgeprägten intrathekalen KFLC-Synthese und einem Übergang von RIS in klinische manifeste MS, einer höheren Läsionslast im MRT und einer schnelleren klinischen Verschlechterung beschreiben konnten, ließen sich diese Beobachtungen nicht konsistent reproduzieren [5, 6].
Insgesamt bieten KFLC eine einfache, schnell verfügbare und gut standardisierbare Ergänzung zur klassischen Liquordiagnostik (insb. OKB) und dürften die Bedeutung der Liquoranalytik in der MS-Diagnostik weiter erhöhen.
Neuerungen in der MRT-Bildgebung im Kontext der McDonald-Kriterien für MS von 2024 (MAGNIMS-Kriterien)
Die MRT bleibt das zentrale diagnostische Instrument der MS-Diagnostik und wurde in der Revision der McDonald-Kriterien von 2024 in Richtung höherer Spezifität weiterentwickelt [1, 3]. Neben der etablierten Beurteilung typischer Läsionsmuster rücken nun pathophysiologisch spezifischere Marker in den Fokus, insbesondere der Läsionen mit zentralem Venenzeichen (CVS) und paramagnetischem Randsaum (PRL) [1, 3].
Das CVS beschreibt das Vorhandensein einer kleinen Vene im Zentrum einer demyelinisierenden Läsion und reflektiert die perivaskuläre Entzündung als charakteristisches Merkmal der MS [3]. PRL hingegen markieren chronisch aktive Läsionen mit eisenhaltigen, mikroglia-dominierten Randsäumen und gelten als Ausdruck persistierender, „smouldering“ Entzündungsaktivität [3]. Für beide Marker konnte in verschiedenen Studien eine hohe Spezifität für MS aufgezeigt werden [3, 8–11]. Insbesondere in diagnostisch unklaren Fällen könnte die Abgrenzung gegenüber vaskulären oder anderen entzündlichen Differenzialdiagnosen durch diese neuen MRT-Marker verbessert werden [3].
Die MRT-Bildgebung bei Diagnosestellung bzw. dem ersten Verdachtsmoment (erstes klinisches Ereignis, erste inzidentelle Detektion demyelinisierender Läsionen) sollte weiterhin standardisiert Gehirn und die gesamte spinale Achse umfassen [1, 3]. Spinale Läsionen tragen nicht nur zur diagnostischen Sicherheit bei, sondern haben auch prognostische Relevanz [1, 3]. Die Gadolinium-Gabe bleibt initial empfohlen, um aktive entzündliche Läsionen zu detektieren und Differenzialdiagnosen besser einordnen zu können [1, 3]. Im Verlauf kann die Gadolinium-Gabe selektiv und nicht standardmäßig eingesetzt werden [1, 3].
In der Verlaufsbeurteilung gewinnen die neuen Marker konzeptionell auch an Bedeutung: Während konventionelle Parameter wie neue T2-Läsionen oder Kontrastmittelaufnahme weiterhin den Standard zur Abbildung der Krankheitsaktivität darstellen, könnten PRL als Marker chronisch aktiver Läsionen Hinweise auf eine persistierende, niedriggradige Entzündungsaktivität liefern [1, 3]. Die CVS könnten zudem helfen, die diagnostische Sicherheit auch im Verlauf zu stützen, insbesondere bei atypischen Befundkonstellationen [1, 3]. Eine routinemäßige Bestimmung dieser Marker bei jeder Verlaufs-MRT wird aktuell jedoch nicht empfohlen: ihr Einsatz bleibt vor allem der Initialdiagnostik und ausgewählten Fragestellungen vorbehalten [1, 3].
Insgesamt verschiebt sich die Rolle der MRT damit von einer primär sensitivitätsorientierten Detektion typischer Läsionen hin zu einer kombinierten Strategie aus Sensitivität und Spezifität, die sowohl die frühzeitige Diagnose als auch die Vermeidung von Fehldiagnosen adressiert.
