Aspekte der psychoonkologischen Begleitung in der Nachsorge

Die Diagnose Brustkrebs verändert das Leben betroffener Personen grundlegend. Während moderne Therapien die Überlebenschancen deutlich verbessern, stehen viele Patientinnen nach Abschluss der Behandlung vor neuen Herausforderungen. Die psychoonkologische Nachsorge bei Brustkrebs gewinnt zunehmend an Bedeutung, denn sie adressiert nicht nur körperliche, sondern auch seelische und soziale Spätfolgen. Dieser Beitrag beleuchtet zentrale Aspekte der psychoonkologischen Begleitung und zeigt auf, wie eine ganzheitliche Nachsorge die Lebensqualität von Brustkrebsüberlebenden nachhaltig verbessern kann.

Das Mammakarzinom: Häufigkeit und Auswirkungen auf Betroffene

Das Mammakarzinom, die häufigste Krebserkrankung bei Frauen, hat tiefgreifende Auswirkungen auf das Leben der Betroffenen. Fortschritte in Diagnose und Therapie haben die Überlebensaussichten erheblich verbessert, damit wächst jedoch die Zahl der Langzeitüberlebenden, die mit medizinischen, psychischen und sozialen Spätfolgen konfrontiert sind [1]. Für die ärztliche Nachsorge bedeutet dies: Neben onkologischer Kontrolle sind psychosoziale und psychoonkologische Aspekte integraler Bestandteil einer qualitativ hochwertigen Versorgung.

Nachsorge als zentrale Herausforderung

Nachsorge beginnt mit dem Abschluss der Primärbehandlung. Gerade bei Therapieabschluss ist für viele Patientinnen die psychische Belastung besonders hoch. Auch wenn Nachsorgetermine für die Patientinnen angstbesetzt sind, bilden ärztliche Zuwendung, strukturierte Gesprächsführung und regelmäßige Mammadiagnostik das Fundament einer gelungenen Nachsorge.

Intensivierte apparative Nachsorge, die häufigere diagnostische Tests oder Arztbesuche umfasst, zeigt hingegen keinen Vorteil hinsichtlich 5– oder 10-Jahres-Gesamtsterblichkeit und Rezidivrate [2]. Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist in der Nachsorge bei Brustkrebs besonders sinnvoll: Eine kontinuierliche und integrierte Betreuung mit durchgängig hoher Versorgungsqualität sollte auch die Nachsorge umfassen [3].  

Psychoonkologische Risikofaktoren erkennen

Mehrere psychoonkologische Risikofaktoren sind prädiktiv für eine erschwerte Krankheitsverarbeitung oder reduzierte Lebensqualität bei Patientinnen mit gynäkologischen Krebserkrankungen [4].

Zentrale Risikofaktoren für erschwerte Krankheitsverarbeitung:

• Jüngeres Alter der Patientin
• Geringerer Bildungsstand
• Fehlende soziale Unterstützung
• Geringe religiöse oder spirituelle Ressourcen
• Vermeidender Coping-Stil (Tendenz, Probleme zu ignorieren)

Copingstrategien im Kontext bewerten

Copingstrategien sind gemäß der „Goodness-of-fit-Hypothese” in Abhängigkeit von ihrem Kontext zu beurteilen: Ein Verhalten, das in einer bestimmten Situation wirksam ist, kann in einer anderen Situation wiederum unwirksam sein. Ein Beispiel hierfür ist negatives religiöses Coping. Dieses kann für eigentlich hochreligiöse Frauen ungünstig sein, während es bei weniger religiösen Frauen günstig(er) sein könnte [5].

Ein weiteres Beispiel ist problemorientiertes Coping, dieses kann bei einer gut zu bewältigenden Situation, wie dem Lernen vor einer Prüfung, einer kontrollierbaren Erkrankungssituation oder der Vorbereitung auf eine Operation, vorteilhaft sein.

Altersspezifische Herausforderungen 

Auch das Alter beeinflusst die psychoonkologische Nachsorge. Obwohl jüngeres Alter ein psychoonkologischer Risikofaktor für Depressionen und Angstzustände bei Brustkrebsüberlebenden ist [6], müssen auch spezifische psychoonkologische Herausforderungen für ältere Krebspatientinnen beachtet werden.

Spezifische Herausforderungen älterer Krebspatientinnen:

• Häufige Diagnoseverzögerung und schlechtere Compliance
• Polypharmakotherapie und Multimorbidität
• Erhöhtes Risiko für soziale Isolation
• Psychische Belastungen bleiben häufig unerkannt

Depression frühzeitig erkennen 

Ein zentrales Problem in der Nachsorge ist, dass psychische Belastungen – insbesondere Depressionen – häufig unerkannt bleiben, vor allem bei älteren Patientinnen. Um Depressionen in der Nachsorge rasch zu erkennen, eignet sich der Zwei-Fragen-Screening-Test nach Whooley et al 1997 [7].

Der Zwei-Fragen-Screening-Test nach Whooley et al 1997 (Sensitivität 96%):

1. „Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?”
2. „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?”

Fällt eine dieser Fragen positiv aus, sollte eine weiterführende Abklärung erfolgen. Ein „Nein” auf beide Fragen hingegen macht das Vorliegen einer Depression sehr unwahrscheinlich 7. Auch wenn der Test aufgrund seiner geringen Spezifität nicht als alleiniges Diagnoseinstrument dient, kann er in der ärztlichen Praxis ein wertvolles Hilfsmittel sein, um psychische Belastungen frühzeitig zu erkennen.

Umgang mit Fatigue in der Nachsorge

Unter den zahlreichen Spätfolgen nach einer Brustkrebserkrankung ist Fatigue das am weitesten verbreitete, mit einer Prävalenz von 20–58 % 8–10. Für die Entstehung von Fatigue gibt es kein einheitliches Erklärungsmodell. Es wird eine psychoneuroimmunologische Genese vermutet, möglicherweise einhergehend mit einer Schädigung der Mitochondrien-Funktion.

Zudem gibt es eine enge Wechselwirkung zwischen Fatigue und psychosozialen Aspekten wie Partnerschaft, Sexualität, erlebtem Stress, Traumata, Depression und Einsamkeit.

Individualisierte Fatigue-Therapie 

Die Therapie der Fatigue ist individuell zugeschnitten und adressiert verschiedene Faktoren.

Therapeutische Ansatzpunkte bei Fatigue:

• Schlechter Umgang mit der Krebserkrankung
• Hohe Rezidivangst
• Dysfunktionale Fatigue-bezogene Kognitionen
• Gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus
• Gestörte Aktivitätsmuster und negative soziale Interaktionen
• Geringe soziale Unterstützung [11].

Therapeutisch hat sich ein multimodaler Ansatz bewährt, der Ausdauer- und Krafttraining, Mind-Body-Interventionen, Psychoedukation, kognitiv-behaviorale Therapie und die konsequente Behandlung psychischer Faktoren kombiniert. Studien deuten darauf hin, dass Interventionen wie kognitiv-behaviorale Therapie, Mind-Body-Praktiken und körperliche Aktivität über ihre Auswirkungen auf psychische und physiologische Stressreaktionen indirekt eine positive Immunmodulation bewirken können, indem sie Entzündungsmarker beeinflussen und damit die Fatigue lindern [8].  

Subjektive Krankheitstheorie einbeziehen

Der Schlüssel zur Frage, was die Patientin selbst zur Besserung beitragen kann, ist die subjektive Krankheitstheorie der Patientin – ihre persönliche Erklärung für die Entstehung der Erkrankung, die jede Patientin entwickelt. Die Krankheitstheorie umfasst die Integration der Krankheit und die Sinnfindung, mit dem Ziel, die kognitive Kontrolle wiederzuerlangen, und sollte immer ernstgenommen werden.

Diese Vorstellung beeinflusst maßgeblich den Umgang mit Krankheit und Therapie, wird aber im ärztlichen Gespräch oft nicht erfragt und unterschätzt, obwohl sie wertvolle Hinweise für die individuelle Betreuung liefern kann.

Cancer Survivorship – Leben mit und nach dem Krebs

Bessere Früherkennung und Therapieoptionen verbessern das Überleben unserer Patientinnen, aber mit den psychischen und physischen Folgen der Therapie müssen die Patientinnen weiterleben. Allerdings sind Nachsorge und Rehabilitation wissenschaftlich nicht gut untersucht, Krebsüberlebende bilden keine homogene Gruppe und sind in der Forschung unterrepräsentiert.

Phasen des Cancer Survivorship

Das Konzept des „Cancer Survivorship” umfasst sämtliche Phasen des Überlebens nach der Krebsdiagnose. Survivorship beginnt mit der Diagnosestellung und lässt sich in verschiedene Stadien unterteilen:

Die drei Phasen des Survivorship:

• Akutes Überleben: Diagnose der Erkrankung, Diagnostik und Primärtherapie
• Verlängertes Überleben: Nach Abschluss der Primärtherapie mit Eintreten der Remission/Konsolidierung, mit Nachsorge und gegebenenfalls Dauertherapie, oft begleitet von Rezidiv-/Progredienzangst
• Dauerhaftes Überleben: Oft mit „Heilung” gleichgesetzt, jedoch weiterhin geprägt von langfristigen gesundheitlichen Auswirkungen oder ökonomischen Folgen

Als „Langzeitüberlebende” gelten Patientinnen, deren Diagnosestellung mehr als fünf Jahre zurückliegt.

Psychosoziale Langzeitfolgen

Während die Ersterkrankung eine Krise ist, wurde in der Psychoonkologie das Überleben als Belastungsfaktor erkannt. Nach dem Überleben ist eine Integration in den weiteren Lebensentwurf notwendig – misslingt diese Integration sind höhere Levels an Depression und Angst zu beobachten.

Häufige psychosoziale Langzeit- und Spätfolgen:

• Depression
• Angst
• Posttraumatische Belastungsstörung
• Angst vor dem Wiederauftreten der Krebserkrankung
• Probleme bei der Rückkehr zur Arbeit [12].  

Die Belastung von Krebsüberlebenden ändert sich im Verlauf und in Abhängigkeit von Risikofaktoren. Ängste nehmen über die Zeit ab: Fast 50 % der Frauen mit frühem Brustkrebs leiden im Jahr nach der Diagnose unter Depressionen, Ängsten oder beidem [6]. Im zweiten bis vierten Jahr sank der Prozentsatz der Frauen mit Ängsten oder Depressionen auf 25 %, im fünften Jahr auf 15 %.

Während Frauen in Remission ähnliche Angst- und Depressionswerte wie die allgemeine weibliche Bevölkerung aufweisen, führt ein Rezidiv zu einem starken Anstieg von Ängsten und Depressionen [6].

Therapiebedingte Belastungen

Auch die Art der Therapie wirkt sich auf die Prävalenz von Angst aus. Chemotherapie, also intensive Therapie, erhöht bei Brustkrebspatientinnen das Angstniveau im Vergleich zu anderen Therapieformen 13. Gemäß eigenen Untersuchungen erhöhen junges Alter und das Vorhandensein von Kindern die Ängste 14.

Psychosoziale Unterstützung nach Brustkrebs

Metcalfe et al. (2012) [15] untersuchten bei Brustkrebspatientinnen die Entwicklung psychosozialer Funktionen im Verlauf eines Jahres nach drei unterschiedlichen Operationsstrategien: alleinige Mastektomie, Mastektomie mit sofortiger Rekonstruktion oder verzögerter Rekonstruktion.

Erfasst wurden Lebensqualität, Sexualität, krebs­assoziierter Distress, Körperbild, Depression sowie Angst. Unabhängig vom gewählten Operationsverfahren zeigten sich ein Jahr postoperativ in allen Bereichen Verbesserungen. Die Autor*innen schließen daraus, dass die psychosoziale Belastung durch die Brustkrebsdiagnose selbst bedingt ist und sich nicht durch bestimmte Behandlungsformen verhindern lässt [15]. Daraus ist zu folgern, dass psychosoziale Unterstützung nach einer Brustkrebsdiagnose immer notwendig ist.

Sexuelle Gesundheit und Lebensqualität

Ein oft vernachlässigter, jedoch wesentlicher Aspekt der Lebensqualität ist die sexuelle Gesundheit, die in einer wechselseitigen Beziehung zur allgemeinen Lebensqualität steht [16]. Diagnose und Therapie des Mammakarzinoms kann das Sexualleben erheblich beeinträchtigen: Rund 25 % der Patientinnen berichten über eine Belastung ihrer Partnerschaft, und ein großer Anteil der Patientinnen gibt eine reduzierte sexuelle Lebensqualität an [16, 17].

Etwa 35 % der Patientinnen erleben ihre Partnerinnen als emotional nicht verfügbar 18. Trotz dieser Häufigkeit existieren bislang nur wenige Studien zur sexuellen Lebensqualität von Brustkrebsüberlebenden; zudem fokussieren sich Behandlerinnen häufig nur auf physische Beschwerden und weniger auf deren umfassende Auswirkungen auf die Sexualität [17].  

Faktoren sexueller Zufriedenheit

Die sexuelle Zufriedenheit wird durch mehrere Faktoren beeinflusst. Bestand etwa vor der Erkrankung eine erfüllte Sexualität, kann diese leichter wiedererlangt werden. In diesem Zusammenhang zeigt sich ein bemerkenswertes Paradoxon: Die Akzeptanz der durch die Erkrankung bedingten Diskontinuität kann die Kontinuität der sexuellen Beziehung begünstigen.

Wie Brandenburg et al. 2002 [19] treffend formulierten, „Schweigen schafft Tabus, Tabus schaffen Scham, Scham verhindert ein gesundes Sexualleben”.

Ärztliche Kommunikation zu Sexualität

Auch eine gelungene ärztliche Kommunikation kann wesentlich zur Wiedererlangung sexueller Lebensqualität beitragen. Im ärztlichen Gespräch sollte Offenheit für sexuelle Themen signalisiert werden. Dabei ist es wichtig, sowohl die Patientin als auch ihre Partner*innen über mögliche Therapieeffekte – beispielsweise Nebenwirkungen einer antihormonellen Therapie – aufzuklären.

Themen wie Libidoverlust und Dyspareunie sollten aktiv angesprochen und gegebenenfalls Alternativen zur koitalen Sexualität thematisiert werden. Das Nachsorgegespräch bietet einen geeigneten Rahmen, um auf diese Themen einzugehen, mit dem Ziel, Körpergefühl und Sexualität zu normalisieren.

Unterstützung für Partner*innen

Die Situation der Partnerinnen sollte hier nicht außer Acht gelassen werden: Krebs betrifft nicht nur die Patientin, sondern auch ihre Angehörigen, wie Partnerinnen, Familienmitglieder und enge Freunde. Die psychische Belastung von Partner*innen kann ähnlich hoch sein wie die Belastung der Patientinnen selbst 20.

Gleichzeitig sind Partnerinnen die wichtigste Ressource zur Unterstützung der Patientinnen. Es ist daher von hoher Relevanz, auch den Partnerinnen unserer Patientinnen gezielte Unterstützung anzubieten.

Chancen der Nachsorge nutzen

Die Nachsorge nach einer Brustkrebserkrankung dient nicht nur der frühzeitigen Erkennung eines Rezidivs, sondern eröffnet zahlreiche Chancen und positive Ansatzpunkte für die Patientinnen.

Positive Ansatzpunkte der Nachsorge:

• Sekundär-präventive Verhaltensänderungen initiieren
• Minderung des Selbstwertgefühls korrigieren
• Zu körperlicher Aktivität und sportlicher Betätigung motivieren
• Gesundheitsfördernde Maßnahmen wie Nikotinverzicht ansprechen
• Anpassung des Lebensstils begleiten
• Langzeitfolgen der Therapie im Blick behalten

Leben nach dem Krebs kann bedeuten, besorgter um die Gesundheit zu sein als vorher und unsicher zu sein, wie man nach dem Therapieabschluss „alleine” zurechtkommt. Gleichzeitig kann Leben nach dem Krebs bedeuten, das Leben mehr zu genießen und die kleinen Dinge zu schätzen und sich selbst besser akzeptieren zu können.

Fazit: Psychoonkologische Nachsorge Brustkrebs

Der Zeitpunkt der stärksten psychischen Belastung ist individuell verschieden, tritt aber häufig nach Abschluss der Primärtherapie auf. Jede Phase der Erkrankung stellt andere psychische Anforderungen an die Patientinnen, deshalb sollten psychoonkologische Aspekte von Anfang an in die Behandlung integriert werden.

Die psychoonkologische Nachsorge bei Brustkrebs ist ein essentieller Bestandteil einer ganzheitlichen Versorgung, der medizinische, psychische und soziale Aspekte gleichermaßen berücksichtigt.

Aus dem Heft onkologie heute 01/2026

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