Unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) und unter Mitwirkung von 33 weiteren Fachgesellschaften und Organisationen wurde die S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ umfassend aktualisiert. Relevante Aspekte sind dabei unter anderem Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung, Diagnose und Therapie von erblich-bedingten Tumorerkrankungen, neue Therapiestrategien sowie der Organerhalt beim Rektumkarzinom.
Mit 55.000 Neuerkrankungen jährlich zählt Darmkrebs zu den häufigsten Tumorerkrankungen in Deutschland. Laut Robert Koch-
Institut liegt das mittlere Erkrankungsalter für Frauen bei 75 Jahren und für Männer bei 71 Jahren. Zudem kam es in den letzten Jahren zu einem Anstieg der Erkrankungsfälle bei unter 50-Jährigen, wobei die Ursachen hierfür noch unbekannt ist. Zu den Risikofaktoren gehören neben Tabakkonsum, Bewegungsmangel, ballaststoffarmer Ernährung und Alkoholkonsum auch erblich-bedingte Risiken. Personen mit erblichem Darmkrebs erkranken in der Regel in jüngeren Jahren.
Neben neuen Empfehlungen sind wesentliche Neuerungen in der überarbeiteten Leitlinie (Version 3.0), deren Aktualisierung von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie finanziert wurde, die Neustrukturierung zentraler Kapitel sowie die Gliederung. So wurden insgesamt drei Kapitel neu geschaffen, die vorher in anderen Kapiteln subsumiert wurden:
Kapitel 8: Pathologie,
Kapitel 12: Supportivtherapie und
Kapitel 13: Rehabilitation und Tertiärprävention.
Diagnose und Therapie hereditärer Tumorerkrankungen
Ein wichtiger neuer Aspekt der Leitlinie ist die Diagnostik erblicher Erkrankungen (Kapitel 5). Wenn bei der Diagnose des kolorektalen Karzinoms im Tumorgewebe eine Mikrosatelliteninstabilität (MSI) nachgewiesen wird, kann dies ein Hinweis auf das erbliche Lynch-Syndrom sein. „Diese Patientinnen und Patienten tragen aufgrund einer angeborenen genetischen Variante in einem MMR-Gen ein hohes Risiko für kolorektale und weitere gastrointestinale Karzinome und sollten engmaschig gescreent werden“, so Prof. Dr. Matthias Ebert vom Universitätsklinikum Mannheim, Koordinator der S3-Leitlinie, in einer Pressemitteilung der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG). Damit Patientinnen und Patienten mit hereditären Tumorerkrankungen möglichst frühzeitig identifiziert werden, empfiehlt die Leitlinie, bei Erstdiagnose eines kolorektalen Karzinoms eine MSI-Testung vorzunehmen. Da eine Immuntherapie bei Tumoren mit MSI Studien zufolge eine gute hohe Ansprechrate hat, wurden entsprechende Empfehlungen in der aktualisierten Leitlinie ergänzt.
Differenziertes Vorgehen in frühen Stadien
Da die Lymphknoten meist noch nicht befallen sind, ist Darmkrebs in frühen Stadien gut zu behandeln. In vielen Fällen ist die endoskopische Entfernung des Tumorgewebes möglich. „Je nach Resektionsstatus und ungünstigen Risikofaktoren benötigen wir jedoch ein differenziertes Vorgehen, sodass z. B. eine onkologisch-chirurgische Resektion notwendig sein kann“, sagt Ebert. In der aktualisierten Leitlinie würden entsprechende differenzierte Behandlungsempfehlungen gegeben. Damit können sich Therapieentscheidungen stärker nach dem individuellen Risiko der Patienten richten und Über- oder Unterbehandlungen können vermieden werden.
Organerhalt und „Watch-and-wait“
Besondere Aufmerksamkeit kommt in der neuen Leitlinie dem Organ-erhalt beim Rektumkarzinom zu. Die chirurgische Tumorentfernung ist beim Rektumkarzinom im Rahmen der kurativen Therapie ein wichtiger Bestandteil. Auch kommen oftmals vor oder nach der Operation zusätzliche Therapien, wie Bestrahlungen oder Chemotherapien, in Betracht. Da die Tumoren nahe am Beckenboden und am Darmausgang liegen (häufig auch nahe am Schließmuskel) und sich dort viele Nerven, Blut- und Lymphgefäße befinden, ist der chirurgische Eingriff anspruchsvoll. Bei lokal fortgeschritten Tumoren nahe am Schließmuskel ist bei primärer Operation ein Organerhalt nicht immer möglich. „Die aktualisierte S3-Leitlinie zeigt neue Konzepte der Vorbehandlung auf, mit denen der Tumor verkleinert werden kann. Dadurch wird im Anschluss eine Operation mit Organerhalt möglich – oder bei vollständigem Ansprechen sogar eine Watch-and-Wait-Strategie ganz ohne Opera- tion“, so Mitkoordinator der Leit- linie PD Dr. Christian Pox von der Medizinischen Klinik Krankenhaus St. Joseph-Stift Bremen. „Voraussetzung ist eine engmaschige Nachsorge in spezialisierten Zentren.“
Adjuvante und neoadjuvante Therapie
Neu strukturiert wurde das Kapitel 9 zur adjuvanten und neoadjuvanten Therapie – jetzt mit der Unterteilung in die adjuvante bzw. neoadjuvante Therapie des Kolonkarzinoms sowie in die entsprechenden Therapien des Rektumkarzinoms. Unter anderem sind hier insbesondere die neuen Empfehlungen zur neoadjuvanten Therapie des Kolonkarzinoms, zum Therapievorgehen bei Tumoren des oberen, mittleren und unteren Rektumdrittels sowie zur (totalen) neoadjuvanten Therapie des Rektumkarzinoms ggf. gefolgt von einer adjuvanten Therapie hervorzuheben. Zudem wird in einem Unterpunkt der Sonderfall des MSI-H/ dMMR-Status beleuchtet.
Im Kapitel 10 zur Therapie bei Metastasierung und in der Palliation wurde u. a. das Vorgehen vor Therapieeinleitung neu und detailliert festgelegt und eine neue Unterteilung in Therapieempfehlungen für den Fall einer primär resektablen Erkrankung sowie für eine Erkrankung mit nicht resektablen Mestastasen vorgenommen.
Neue praxisrelevante Kapitel
Das neue Kapitel Pathologie legt den Fokus auf die molekulare Charakterisierung des Tumors. Hier
sind neben den Empfehlungen MSI-Testung vor allem auch die Empfehlungen zur Bestimmung einer Mismatch-Reparatur-Defizienz (dMMR) bei erstdiagnostizierten Kolorektalen-Karzinomen zu erwähnen. Darüber hinaus wird Stellung zur Analyse seltener molekularer Alterationen sowie zur Liquid Biopsy bezogen.
Der neue Abschnitt zur Supportivtherapie umfasst Empfehlungen zu den Themen Psychoonkologie, Ernährungstherapie und Bewegungstherapie. Außerdem wird das Handling von komplementärmedizinischen Maßnahmen und der Einsatz der Palliativmedizin detailliert ausgeleuchtet.
Im ebenfalls neu in die Leitlinie aufgenommen Kapitel zu den Aspekten Rehabilitation und Tertiärprävention finden sich nun neue Empfehlungen zu Diagnose, Stadien-einteilung und Therapie des Low anterior resection syndrome (LARS).
Anne Göttenauer
