Das Kolonkarzinom gehört mit ca. 55.000 Neuerkrankungen in Deutschland auch weltweit zu den häufigsten malignen Tumorerkrankungen und stellt in westlichen Ländern eine der führenden Ursachen krebsbedingter Todesfälle dar. Die chirurgische Therapie ist bislang in den Stadien I bis III die zentrale und primäre Säule der kurativen Behandlung, wobei neue Konzepte am Horizont erscheinen. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die chirurgischen Prinzipien, das operative Vorgehen sowie ergänzende onkologische Aspekte in den genannten Stadien. Aktuelle Studien befassen sich, wie auch bei anderen Tumorentitäten, mit der individualisierten Tumortherapie. Die möglicherweise hieraus resultierenden grundlegenden Änderungen in der Therapie des Kolon – karzinoms zeigen wir als Ausblick.
Das Kolonkarzinom entsteht typischerweise aus adenomatösen Polypen über einen längeren Zeitraum (Adenom-Karzinom-Sequenz). Die Einteilung erfolgt nach dem TNMSystem, wobei Stadium I Tumoren ohne Lymphknotenbefall oder Fernmetastasen entspricht, Stadium II lokal fortgeschrittene Tumoren ohne nodalen Befall umfasst und Stadium III durch Lymphknotenmetastasen, jedoch ohne Fernmetastasierung, gekennzeichnet ist. Die korrekte Stadieneinteilung ist entscheidend für die Therapiewahl und Prognose.
Ziel und Technik der chirurgischen Therapie im Stadium I bis III
Das Hauptziel der Operation ist die vollständige Tumorresektion mit onkologisch sicheren Resektionsrändern und eine adäquate Lymphadenektomie. Eine vollständige onkologische Resektion schließt die Entfernung des tumortragenden Dickdarmsegments, des zugehörigen Mesokolons (inklusive Lymphgefäße und -knoten) sowie der versorgenden Gefäße ein. Die Qualität der Operation hat maßgeblichen Einfluss auf die Prognose der Erkrankung [2]. Ein standardisiertes operatives Vorgehen wurde bereits Ende der 80er Jahre für die Rektumchirurgie in Form der total-mesorektalen Resektion (TME) eingeführt [3] und war aufgrund der guten Ergebnisse schnell weltweit anerkannt und als Standard festgelegt. Für die Kolonchirurgie hat die Einführung einer solch standardisierten OP-Technik lange gebraucht. Erst 20 Jahre später wurde von Hohenberger et al. gezeigt, dass die komplette mesokolische Exzision (CME), also die en-bloc Entfernung des tumortragenden Darmsegments mit einer zentralen Ligatur der zuführenden Gefäße, sowie einer kompletten Entfernung des Lymphabstromgebiets unter unbeschädigter vollständiger Mitnahme des Mesocolons, die Prognose der Betroffenen signifikant verbessert [4]. Die Durchführung einer CME ist in der S3- Leitlinie „Behandlung kolorektaler Karzinome im kurativen Therapiesetting“ gefordert, dabei unterscheidet sich die grundsätzliche Technik der Darmresektion in den jeweiligen Stadien nicht (▶ Abb. 1 und 2).
Minimalinvasive Chirurgie
Minimalinvasive Verfahren setzen sich in den vergangenen Jahren zunehmend durch: Zunächst bestand Skepsis bezüglich der onkologischen Äquivalenz der laparoskopischen Resektionen. Eine Reihe von Studien, darunter die COLOR-II und die CLASICC-Studie konnten jedoch mittlerweile die Gleichwertigkeit der laparoskopischen Chirurgie, teilweise sogar Vorteile hinsichtlich postoperativem Schmerzes, kürzerer Hospitalisation und schnelleren Rehabilitationszeiten nachweisen [5, 6]. Trotz dieser Evidenz bleibt der Anteil minimalinvasiver Resektionen bei kolorektalen Karzinomen in Deutschland im Vergleich zu anderen Industrienationen zurück. Weniger als die Hälfte der Eingriffe werden laparoskopisch oder robotisch durchgeführt [7]. Ursächlich wird neben der weiterhin fest verankerten Skepsis bezüglich der ausreichenden Radikalität auch der hohe technische Anspruch der minimalinvasiven Eingriffe diskutiert. Es handelt es sich beim minimalinvasiven Vorgehen nicht mehr um Eingriffe, die im Rahmen der Weiterbildung assistiert werden können, sondern um anatomisch hochkomplexe und technisch schwierige Prozeduren, die in der Regel von wenigen Operateuren in einer Klinik angeboten werden können.
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