Mit der zunehmenden Mobilität werden Mykosen in Deutschland immer häufiger diagnostiziert. Bei den Dermatophytosen bedingen Migration und Tourismus Änderungen des Erregerspektrums und neue, insbesondere molekulare Methoden haben die Klassifikation der Dermatophyten verändert. Im feuchtwarmen Klima werden Mykosen mehrheitlich von Hefe- und Schimmelpilzen verursacht, wie Pityriasis versicolor durch Malassezia furfur. Aber auch Dermatophyten wie Trichophyton oder Microsporum können Tinea oder Onychomykosen auslösen. Oft bringen Kinder, die mit herumstreunenden Katzen oder Hunden Kontakt hatten, eine Tinea capitis vom Urlaub mit nach Hause.
Subkutane Mykosen finden sich vor allem in tropischen und subtropischen Regionen (Ausnahme: kutane Alternariose) und haben oft eine breite Differenzialdiagnose. Bei Systemmykosen kann die Haut das Organ der Erstmanifestation darstellen oder Zielorgan bei einer Sepsis (Aspergillose, Fusariose, Zygomykosen) sein. Unklare und teils exophytische Hauttumoren können eine mykologische Ursache haben und eine entsprechende Diagnostik mit Gewebe-biopsien erforderlich machen.
Resistenztestung wird zur Routine
Aufgrund der sich verschärfenden Resis-tenzsituation bei vielen Erregern sollte stets eine mykologische Kultur durchgeführt werden, um eine gezielte erregerspezifische antimykotische Therapie einschließlich Resistenztestung, einleiten zu können. Gegenwärtig steigt die Zahl Terbinafin-resistenter Trichophyton-Isolate besorgniserregend. Opportunistische Pathogene wie Aspergillus und Candida spp. haben inzwischen oft Resistenzen gegen klassische Azole wie Itraconazol und Fluconazol entwickelt, leider auch oft gegen neuere Azole wie Posaconazol und Voriconazol. Bei Candida auris wurden bereits Resistenzen gegen alle drei gegenwärtig eingesetzten Wirkstoffgruppen beobachtet1. Bei topischen Azolen wie Efinaconazol und Tavaborol aus der Gruppe der Oxaborol-Antimykotika wurden Resistenzen gegen Trichophyton rubrum beobachtet. Vor große Probleme stellt die Entwicklung von multiresistenten Stämmen von T. mentagrophytes spp./interdigitale, Candida auris und Aspergillus2.
Alternativen bei Terbinafin-Resistenzen
Träger von T. mentagrophytes haben den Pilz oftmals von einem Aufenthalt in Indien mitgebracht3. Vor allem Terbinafin war lange Mittel der ersten Wahl. Terbinafin gehört der Klasse der Allyl-amine an; offenbar ist hier eine Punktmutation in dem die Squalen-Oxidase codierenden Gen die Ursache4. Empfohlen werden in diesen Fällen Kombinations- bzw. Sequenztherapien als Option. Dokumentiert sind Fälle einiger Patienten, bei denen mehrere andere Therapien zuvor nicht angesprochen hatten. Hier wurde alternativ eine topische Kombinationsbehandlung aus Ciclopirox und Miconazol oder Sertaconazol erfolgreich eingesetzt. Zudem erwies sich eine parallel erfolgende systemische Therapie mit zweimal täglich 200 mg Itraconazol über mindestens vier bis acht Wochen als hilfreich5.
Dr. Alexander Kretzschmar
Literatur:
1. Ostrowsky B et al. Candida auris isolates resistant to three classes of antifungal medications Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 6–92. Gupta AK et al. Antifungal resistance in Superficial mycoses. J Dermatolog Treat 2021; 1–25. Doi: 10.1080/09546634.2021.1942421. Online ahead of print. 3. Panda S et al. The menace of dermatophytosis in India: the evidence that we need. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2017; 83: 281–284. 4. Gupta AK et al. The Growing Problem of Antifungal Resistance in Onychomycosis and Other Superficial Mycoses. Am J Clin Dermatol 2021; 22(2): 149–157. 5. Kneller L Terbinafin-resistenter Pilz in Deutschland. DAZ Online vom 22. Februar 2021
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