Die robotisch-assistierte radikale Prostatektomie (RARP) hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten als ein Goldstandard in der Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms etabliert. Während die chirurgische Expertise und die technische Weiterentwicklung der Robotersysteme intensiv beforscht wurden, rückten primär anästhesiologisch beeinflusste Parameter oft in den Hintergrund.
Dabei stellt die RARP durch die extreme Trendelenburg-Lagerung und das Capnoperitoneum besondere Anforderungen an das hämodynamische Management [1]. Dies erfolgt u. a. durch intraoperative Flüssigkeitsgabe. Aus der Allgemeinchirurgie ist allerdings bekannt, dass eine großzügige Volumengabe Komplikationen, unter anderem in Anastomosenheilung und Darmfunktion, begünstigen kann [2]. Speziell für die RARP fehlten bislang jedoch Daten, wie sich das Flüssigkeitsmanagement auf allgemeine und spezifische Komplikationen auswirkt. Unsere Studie untersuchte daher erstmalig diesen Zusammenhang [3].
Methodik und Patientenkollektiv
In einer retrospektiven Analyse werteten wir die Daten von 285 Patienten aus, die sich in den Jahren 2019 bis 2021 am Universitätsklinikum Bonn einer RARP mit Lymphadenektomie unterzogen. Als zentrale Variable berechneten wir die intraoperative normierte Volumendosis in Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht pro Stunde (ml / kg / h). Als Endpunkte wurden die Gesamtkomplikationen innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff nach Clavien-Dindo definiert, mit Fokus auf zwei Komplikationen von speziellem Interesse nach RARP: die Insuffizienz der vesikourethralen Anastomose und die Ausbildung einer Lymphozele. Um anschließend den Einfluss von Kovariablen zu minimieren, erörterten wir mutmaßliche Zusammenhänge vertieft im Kontext eines multivariablen Modelles und eines Propensity-Score-Matchings.
Ergebnisse im Überblick
Das Patientenkollektiv entsprach einem typischen Querschnitt (Median-Alter 67 Jahre, BMI 26,4 kg / m²). Die mediane OP-Dauer betrug 189 Minuten bei einer medianen Flüssigkeitszufuhr von 8,0 ml / kg / h.
Klinisch relevante Komplikationen (Clavien-Dindo ≥ II) traten bei 11,6 % der Patienten auf. Diesbezüglich zeigte sich hier kein signifikanter Zusammenhang mit der Volumendosis. Bei einer Gesamtrate von 6,7 % war das Auftreten einer Insuffizienz der vesikourethralen Anastomose ebenfalls nicht mit dem Flüssigkeitsmanagement assoziiert (alle p > 0,05).
Allerdings zeigte sich eine Assoziation mit der Ausbildung von Lymphozelen: Rund ein Drittel der Patienten (33,7 %) zeigte im postoperativen Screening an Tag 6 eine Lymphozele. Patienten mit einer höheren intraoperativen Flüssigkeitsgabe entwickelten deutlich häufiger Lymphozelen (p < 0,001).
Dieser Zusammenhang blieb auch nach Korrektur für u. a. das Ausmaß der Lymphadenektomie und der intraoperativen Bildung eines peritonealen Flaps im multivariablen Modell bestehen (Estimate: 0,132; p = 0,002, ▶ Tab. 1). Klinisch lässt sich dieser Estimate als Odds Ratio von ca. 1,14 übersetzen: Das Risiko für eine Lymphozele steigt mit jedem zusätzlichen ml / kg / h Infusion um etwa 14 %. Mithilfe einer ROC-Analyse konnten wir einen idealen Cut-off zur Definition einer Gruppe mit großzügiger vs. restriktiver Volumendosierung bei 7,73 ml / kg / h identifizieren. Im Propensity-Score-Matching balancierten wir die Gruppen anhand dieses Cut-Offs, wobei erstere anschließend ein mehr als doppelt so hohes Risiko für eine Lymphozelenbildung aufwiesen (Odds Ratio: 2,74, ▶ Tab. 2).
| Parameter | Estimate | p-Wert |
|---|---|---|
| Alter (Jahre) | -0,026 | 0,177 |
| ASA-Score (1-2 vs. 3) | 0,305 | 0,413 |
| Lymphadenektomie (extended vs. limited) | 0,411 | 0,125 |
| Peritonealflap (ja vs. nein) | -0,574 | 0,042* |
| OP-Dauer (min) | 0,002 | 0,589 |
| Noradrenalin-Dosis (µg/h) | 0,004 | 0,956 |
| Flüssigkeitsdosis (ml/kg/h) | 0,132 | 0,002* |
Warum führen Infusionen zu Lymphozelen?
Die Entstehung von Lymphozelen wird klassischerweise primär als chirurgisches Problem gesehen – resultierend beispielsweise aus einer unzureichenden Versiegelung der Lymphgefäße während der Lymphadenektomie. Unsere Daten legen jedoch nahe, dass aber auch davon unabhängige Faktoren hier eine wesentliche Rolle spielen könnten.
Pathophysiologisch lässt sich dies durch zwei Mechanismen erklären: Experimentelle Daten zeigen, dass eine großzügige Gabe kristalloider Infusionen den Lymphfluss deutlich steigert [4]. Dies könnte dazu führen, dass primär suffizient versorgte Lymphgefäßstümpfe durch den erhöhten Druck wiedereröffnet werden oder Mikroleckagen entstehen.
Weiterhin verdünnen solche Infusionslösungen die Plasmaproteine. Ein sinkender kolloidosmotischer Druck begünstigt den Austritt von Flüssigkeit in den interstitiellen Raum, was zusätzlich zur Lymphbildung beitragen könnte [5].
Obwohl die meisten Lymphozelen in unserem Kollektiv asymptomatisch blieben (nur 7,5 % davon waren behandlungsbedürftig), stellt jede Lymphozele ein potenzielles Risiko für Infektionen, Thrombosen oder chronische Beschwerden dar.
Was bedeuten diese Ergebnisse für die Praxis?
Die moderne urologisch-robotische Chirurgie ist von Präzision gekennzeichnet. Diese Präzision sollte sich auch im Volumenmanagement in interdisziplinärer Absprache mit der Anästhesie widerspiegeln.
Ein restriktiveres Flüssigkeitsmanagement – idealerweise unterhalb knapp des Grenzwerts 8 ml / kg / h – könnte eine einfache, kostenneutrale Stellschraube sein, um die postoperative Morbidität weiter zu senken. Die Gabe von Vasopressoren zur Blutdruckstützung scheint hierbei, sofern adäquat gesteuert, das Lymphozelenrisiko nicht negativ zu beeinflussen (Estimate: 0,004; p = 0,95) und könnte eine sinnvolle Alternative zur reinen Volumenexpansion darstellen.
Für interessierte Leser darf ich auf unsere Vollpublikation im Journal of Robotic Surgery verweisen [3].
| Kohorte | Gruppe | Lymphozelenrate | Odds Ratio (95% CI) | p-Wert |
|---|---|---|---|---|
| Gesamtkollektiv (N=285) | < 7,73 ml/kg/h | 22,9 % | Referenz | — |
| > 7,73 ml/kg/h | 42,9 % | 2,52 (1,46 – 4,40) | < 0,001 | |
| Matched Kohorte (N=244) | < 7,73 ml/kg/h | 23,0 % | Referenz | — |
| > 7,73 ml/kg/h | 45,1 % | 2,74 (1,53 – 4,99) | < 0,001 |
Literatur unter mgo-medizin.de/literatur
Autor:
Dr. med. Thomas Büttner
Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie
Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus 1
53127 Bonn
thomas.buettner@ukbonn.de
