Das Plattenepithelkarzinom des Penis (PSCC) ist eine prognostisch ungünstige Tumorentität, insbesondere in fortgeschrittenen Stadien. In den letzten Jahren haben sich jedoch relevante Fortschritte in Diagnostik, chirurgischer Versorgung und systemischer Therapie ergeben. Organerhaltende chirurgische Konzepte gelten heute in selektionierten Situationen als onkologisch sicher, während moderne Stagingverfahren eine präzisere risikoadaptierte Therapieplanung ermöglichen. Parallel adressieren minimal-invasive und roboterassistierte Verfahren die hohe Morbidität des Lymphknotenmanagements. Systemisch zeichnet sich ein Wandel hin zu biologisch rationalen Therapieansätzen ab, darunter Chemo-Immuntherapie-Kombinationen, Antibody–Drug Conjugates und HPV-gerichtete Strategien. Zukünftige Fortschritte erfordern biomarkerbasierte Studien, translational integrierte Konzepte und eine konsequente Zentralisierung der Versorgung.
Einleitung
Das Plattenepithelkarzinom des Penis („penile squamous cell carcinoma“, PSCC) ist weiterhin mit einer ungünstigen Prognose und limitierten therapeutischen Optionen assoziiert, insbesondere bei lokal fortgeschrittener Erkrankung mit Hochrisikomerkmalen sowie im metastasierten Stadium [1]. Obwohl die 5-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit auf die Primärregion begrenzter Erkrankung etwa 81 % beträgt, werden lediglich rund 40 % der Betroffenen in diesem frühen Krankheitsstadium diagnostiziert [2].
Mit zunehmender Tumorausbreitung verschlechtert sich die Prognose deutlich. Patienten ohne inguinale Lymphknotenbeteiligung (N0) weisen eine 5-Jahres-Überlebensrate von über 90 % auf, während diese bei Patienten mit einer solitären Metastase in einem inguinalen Lymphknoten (N1) auf nahezu 75 % sinkt. Eine Beteiligung multipler oder bilateraler inguinaler Lymphknoten (N2) ist mit einer weiteren Reduktion der 5-Jahres-Überlebensrate auf etwa 60 % assoziiert.
Bei Befall pelviner Lymphknoten oder Vorliegen einer extranodalen Ausbreitung (N3) fällt die Überlebensrate signifikant auf etwa 35 % ab. Im Falle von Fernmetastasen verschlechtert sich die relative 5-Jahres-Überlebensrate nochmals erheblich und liegt zwischen 0 % und 15 % [3, 4]. Diese Daten verdeutlichen die aggressive Biologie des fortgeschrittenen PSCC und unterstreichen den dringenden Bedarf an innovativen und effektiveren Therapieansätzen
Konzepte zur Diagnostik und organerhaltenden Therapie
Radikale chirurgische Verfahren, einschließlich der Glansektomie, galten lange Zeit als Therapiestandard beim Peniskarzinom. Aufgrund ihrer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität, insbesondere vor dem Hintergrund, dass etwa 55 % der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose ≤ 60 Jahre alt und sexuell aktiv sind, hat sich jedoch eine neue Entwicklung hin zu organerhaltenden Therapiestrategien ergeben [5].
Mehrere Studien konnten zeigen, dass bereits mit sehr geringen Resektionsrändern von bis zu 1 mm exzellente onkologische Ergebnisse erzielt werden können, sodass die organerhaltende Chirurgie heute als bevorzugte Therapieoption gilt [4, 6, 7].
Ein lokales Rezidiv nach glanserhaltender Chirurgie, einschließlich Zirkumzision, lokale Exzision, Glans-Resurfacing und partielle Glansektomie, hatte keinen negativen Einfluss auf die krebsspezifische Mortalität; das 5-Jahres-krebsspezifische Überleben (CSS) blieb bei 99 % [7].
Demgegenüber ist ein lokales Rezidiv nach Glansektomie mit einem ungünstigeren Gesamtüberleben (OS) und CSS assoziiert. Ein pathologisches T3-Stadium sowie das Vorliegen eines hochgradigen Tumors stellen dabei unabhängige histopathologische Prädiktoren für das Auftreten eines lokalen Rezidivs dar [8].
Unter den radioonkologischen Verfahren weist die Brachytherapie die höchste Erfolgsrate auf und stellt eine effektive organerhaltende Therapieoption bei auf die Glans penis begrenzten Tumoren (< 4 cm) ohne Beteiligung der Corpora cavernosa dar. Langzeitdaten zeigen ein amputationsfreies Überleben von 73 % nach 8 – 10 Jahren sowie ein progressionsfreies Überleben von 81 % nach 5 – 10 Jahren [9]. Die Anwendung erfordert jedoch eine hohe spezialisierte Expertise und sollte entsprechend in erfahrenen Zentren erfolgen.
Neue bildgebende und nuklearmedizinische Verfahren zum Lymphknotenstaging
Im Bereich des Lymphknotenstagings hat sich die dynamische Sentinel-Lymphknotenbiopsie (dSLNB) als sehr sensibles Verfahren etabliert, das bei klinisch lymphknotennegativen Patienten (cN0) mit intermediärem und hohem Risiko für okkulte Metastasierung eingesetzt wird [4]. dSLNB klassischerweise erfolgt sie durch die Kombination einer Lymphoszintigraphie mit Technetium-99m und einer blauen Farbstoffmarkierung, die subkutan peritumoral oder perinarblich appliziert wird.
Inzwischen stellt die Kombination aus Indocyaningrün (ICG) und Methylenblau eine vielversprechende Alternative dar. Die mediane Sensitivität und Spezifität der ICG-NIR-Bildgebung zur Detektion von Sentinel-Lymphknotenmetastasen betrugen dabei 100 % bzw. 4 % [10]. Zur Verringerung der Rate an Falsch-negativen Befunden ist die hohe Fallzahl und interdisziplinäre Expertise wichtig.
Hinsichtlich der Detektion pelviner Lymphknotenmetastasen zeigte die [¹8F]FDG-PET / CT eine Sensitivität von 91 %, eine Spezifität von 100 % sowie eine diagnostische Genauigkeit von 96 %; der positive prädiktive Wert (PPV) und der negative prädiktive Wert lagen bei 100 % bzw. 94 % [11].
Der diagnostische Stellenwert der FDG-PET / CT ist insbesondere bei klinisch nodal positiven Patienten (cN+) vielversprechend, mit einem PPV von 93 %. Ergänzend kann die Feinnadelaspirationszytologie in klinisch unklaren Fällen zur Therapieentscheidung beitragen und dadurch eine frühzeitige Behandlung ermöglichen [12].
