Neues zur Individualisierung der adjuvanten Radiotherapie beim Mammakarzinom

Z. Wilamowska-Bednorz, J. Haussmann, J. Hörner-Rieber

Die adjuvante Radiotherapie des Mammakarzinoms hat in den letzten Jahren eine dynamische Weiterentwicklung erfahren. Besseres Verständnis der Tumorbiologie und Fortschritte in der Durchführung der Strahlentherapie haben zu zunehmender Individualisierung geführt. Ziel ist es, die onkologische Sicherheit zu gewährleisten und gleichzeitig die Therapiebelastung für die Patientinnen zu reduzieren. Unsere CME-Fortbildung bietet eine kompakte Übersicht über die aktuellen Entwicklungen.

ZUR CME-Fortbildung

Einleitung

Die adjuvante Radiotherapie ist ein zentraler Bestandteil der modernen Behandlung des Mammakarzinoms und hat in den letzten Jahren eine dynamische Weiterentwicklung erfahren. Fortschritte in der technisch-praktischen Durchführung der Strahlentherapie sowie ein besseres Verständnis der Tumorbiologie haben zu einer zunehmenden Individualisierung der Therapie geführt. Ziel ist es, die onkologische Sicherheit zu gewährleisten und gleichzeitig die Therapiebelastung für die Patientinnen zu reduzieren.

Der vorliegende Artikel bietet ­eine kompakte Übersicht über die aktuellen Entwicklungen der adjuvanten Radiotherapie beim Mammakarzinom. Weiterführende Details und vertiefendes Hintergrundwissen werden durch die S3-Leitlinie „Früherkennung, Dia­gnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ sowie die aktuellen Empfehlungen der Kommission Mamma der AGO vermittelt.

Adjuvante Radiotherapie nach brusterhaltender Operation

Die adjuvante Radiotherapie ist ein essenzieller Bestandteil der kurativen Behandlung des Mammakarzinoms und integraler Bestandteil der brusterhaltenden Therapie (BET). Erst ihr Einsatz ermöglicht einen onkologisch sicheren Brust­erhalt als Alternative zur Mastektomie. Ihre Bedeutung geht dabei über die reine lokale Tumorkontrolle hinaus: zahlreiche Studien belegen konsistent, dass die Reduktion lokoregionärer Rezidive – insbesondere bei Patientinnen mit mittlerem bis hohem Rezidivrisiko – mit einer signifikanten Senkung der brustkrebsspezifischen Mortalität einhergeht [1].

Dieses Konzept unterstreicht die systemische Relevanz lokaler Therapieverfahren und bildet somit ­eine zentrale Grundlage der modernen strahlentherapeutischen Strategien. Gleichzeitig ist das Mammakarzinom eine biologisch heterogene Erkrankung, die eine zunehmende Individualisierung der Therapie erfordert.

In den letzten Jahren haben sich dabei zwei zentrale Entwicklungen herauskristallisiert: Die Verkürzung der Behandlungsdauer durch neue Fraktionierungskonzepte und die Deeskalation der Therapieintensität bei selektionierten Patientinnen.

Hypofraktionierung als 
neuer Therapiestandard

Die moderat hypofraktionierte Radiotherapie ist heute Standard in der adjuvanten Behandlung des frühen Mammakarzinoms. Schemata von etwa 40 Gy in 15–16 Fraktionen zeigen in randomisierten Studien [2, 3] eine gleichwertige onkologische Wirksamkeit im Vergleich zur konventionellen Normofraktionierung (5–6 Wochen). Gleichzeitig sind sie besser verträglich und verkürzen die Behandlungsdauer deutlich, was sich positiv auf Lebensqualität und Therapietreue auswirkt. Auch aus gesundheitsökonomischer Sicht stellt die Hypofraktionierung eine effiziente Nutzung von Ressourcen dar.

Aktuelle Daten belegen, dass dieses Konzept nicht nur für die Brust, sondern auch für die Bestrahlung der Lymphabflusswege und der Thoraxwand – mit oder ohne Rekonstruktion – sicher und effektiv ist. Mehrere prospektive Studien [4, 5] zeigen eine vergleichbare Tumorkontrolle und Toxizität gegenüber der konventionellen Fraktionierung, teils bei geringerer Nebenwirkungsrate. Einzelne Studien [6] berichten zwar Signale für Unterschiede in Endpunkten wie der brustkrebsspezifischen Mortalität, insgesamt bestätigt die Datenlage jedoch die onkologische Gleichwertigkeit [7].

Auch im postmastektomischen Setting (Post Mastectomy Radiotherapy, PMRT) zeigen aktuelle Studien [8, 9] und Metaanalysen [10] vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich lokoregionärer Kontrolle, Gesamtüberleben und Nebenwirkungen, bei gleichzeitig höherem Komfort für die Patientinnen.

Entsprechend wird in der aktuellen AGO-Leitlinie die hypofraktionierte Radiotherapie nach brusterhaltender Operation sowie bei Bestrahlung der Thoraxwand und Lymphabflusswege mit höherer Empfehlungsstärke (AGO ++) bewertet als die konventionelle Fraktionierung.

Ein wichtiger Aspekt ist die Radiotherapie bei Patientinnen mit Brustrekonstruktion. Aktuelle Daten [8] zeigen, dass hypofraktionierte Konzepte auch hier sicher eingesetzt werden können, ohne relevante Zunahme der Komplikationsrate. Entscheidend für das Risiko von Komplikationen ist weniger die Fraktionierung als vielmehr die Art der Rekonstruktion: höhere Raten finden sich insbesondere bei Expander-basierten Verfahren, während autologe Rekonstruktionen und unmittelbare Rekonstruktionen günstiger abschneiden.

Radikale Therapieverkürzung durch Ultrahypofraktionierung

Die Ultrahypofraktionierung stellt eine weitere konsequente Verkürzung der Strahlentherapie dar. In der randomisierten FAST-Forward-Studie wurde ein Schema von 26 Gy in fünf Fraktionen innerhalb einer Woche mit der moderaten Hypofraktionierung verglichen. Die 10-Jahres-Daten zeigen eine gleichwertige lokale Tumorkontrolle sowie vergleichbare kosmetische Ergebnisse und Spättoxizitäten[11].

Auch die FAST-Studie [12] bestätigt die Langzeitsicherheit stärker hypofraktionierter Konzepte: eine einmal wöchentliche Bestrahlung über fünf Wochen (28,5 Gy in fünf Fraktionen) zeigte ebenfalls eine vergleichbare Tumorkontrolle und Verträglichkeit im Vergleich zur konventionellen Fraktionierung.

Auf Basis dieser Daten wird die ­Ultrahypofraktionierung für die adjuvante Bestrahlung der Brust sowie der Thoraxwand ohne direkte Rekonstruktion in den aktuellen AGO-Empfehlungen erstmals positiv bewertet (AGO +).

Die moderat hypofraktionierte Radiotherapie bleibt weiterhin Standard (AGO ++).

In der Praxis kommt die Ultrahypofraktionierung besonders für Personen mit niedrigem Risiko nach brusterhaltender Operation infrage – etwa bei höherem Alter, längerer Anfahrt oder auf eigenen Wunsch. Auch nach Mastektomie ohne Rekonstruktion und ohne Bestrahlung der Lymphabflusswege kann sie eine sinnvolle Alternative sein.

Für die Bestrahlung der Lymphabflusswege ist die Datenlage derzeit noch begrenzt. Erste Ergebnisse zeigen zwar keine erhöhte Toxizität, belastbare Wirksamkeitsdaten stehen jedoch noch aus. Daher wird der Einsatz in diesem Setting außerhalb von Studien aktuell nicht empfohlen.

Teilbrustbestrahlung als Konzept der Volumenreduktion

Neben der Verkürzung der Behandlungsdauer rückt zunehmend auch die Reduktion des Bestrahlungsvolumens in den Fokus. Hintergrund ist die Beobachtung, dass Lokalrezidive überwiegend im Bereich des ursprünglichen Tumorbetts auftreten.
Die Teilbrustbestrahlung ist heute ein etabliertes Konzept als Alternative zur Ganzbrustbestrahlung nach brusterhaltender Operation bei ausgewählten Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko. Sie ermöglicht eine gezielte Deeskalation der Therapie. Geeignete Patientinnen sind in der Regel über 50 Jahre alt, haben kleine Tumoren (< 3 cm), einen nodal-negativen Status (pN0), eine hormonrezeptorpositive, HER2-negative Tumorbiologie sowie günstige histopathologische Merkmale (G1–G2, L0, R0, keine BRCA-Mutation, nicht-lobulärer Typ).

Langzeitdaten, insbesondere aus der IMPORT-LOW-Studie [13], bestätigen die Sicherheit dieses Ansatzes: Nach zehn Jahren zeigt sich eine sehr niedrige Lokalrezidivrate von etwa 2–3 %, ohne Unterschied zur Ganzbrustbestrahlung. Gleichzeitig treten weniger Spättoxizitäten auf und die kosmetischen Ergebnisse sind besser.

Für geeignete Patientinnen ist die Teilbrustbestrahlung demnach 
eine schonendere Therapie mit praktisch gleicher Sicherheit.

Zur Durchführung stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. So beispielsweise die intraoperative Radiotherapie und postoperative Verfahren wie die perkutane Bestrahlung oder die interstitielle Multikatheter-Brachytherapie. Die perkutane Teilbrustbestrahlung entspricht dabei technisch der konventionellen externen Strahlentherapie mittels Linearbeschleuniger, wie sie auch in der adjuvanten Ganzbrustbestrahlung eingesetzt wird – allerdings mit einem auf das Tumorbett begrenzten Bestrahlungsvolumen (▶ Abb. 1). Die beste Evidenz liegt derzeit für die perkutane Teilbrustbestrahlung und die Brachytherapie vor.

Selektiver Einsatz der 
Boost-Bestrahlung

Die zusätzliche Bestrahlung des ­Tumorbetts (Boost, ▶ Abb. 1) verbessert die lokale Tumorkontrolle, ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben zu zeigen. Gleichzeitig ist sie mit einer erhöhten Rate an Spät­toxizitäten, insbesondere der intramammären Fibrose, verbunden.

In der modernen Strahlentherapie wird der Boost bevorzugt als simultan integriert appliziert, wodurch sich die Gesamtbehandlungszeit nicht verlängert. Dieses Vorgehen wurde in Studien wie IMPORT HIGH [14] und HYPOSIB [15] erfolgreich untersucht.

Die Indikation sollte konsequent ­risikoadaptiert gestellt werden. Laut Leitlinienempfehlungen sollte ein Boost bei Patientinnen unter 50 Jahren regelhaft erfolgen. Bei Patientinnen über 50 Jahren ist er hingegen nur bei zusätzlichen Risikofaktoren sinnvoll. In diesem Zusammenhang sind Risikofaktoren wie beispielsweise ein größerer Tumor (> 3 cm), hohes Grading (G3), HER2-positive oder triple-negative Tumorbiologie oder das Vorliegen eines ausgedehnten intraduktalen Karzinoms (Extensive Intraductal Component, EIC) zu nennen.

Bei Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko kann auf einen Boost in vielen Fällen verzichtet werden.

Verzicht auf 
adjuvante Radiotherapie

Bei ausgewählten Patientinnen kann im Rahmen eines individualisierten Therapiekonzepts auf eine adjuvante Radiotherapie verzichtet werden. Dies betrifft Patientinnen mit begrenzter Lebenserwartung (< 10 Jahre) und sehr günstigem Tumorprofil (pT1, pN0, R0, hormonrezeptorpositiv, HER2-negativ).

Voraussetzung ist, dass alle genannten Kriterien gleichzeitig erfüllt sind. Das Lokalrezidivrisiko ist ohne Bestrahlung erhöht, ein Einfluss auf das Gesamtüberleben konnte jedoch in Studien wie CALGB 9343 [16] und PRIME II [17] nicht gezeigt werden.
In der Praxis stellt sich häufig die Frage, ob eine alleinige endokrine Therapie ausreichend ist. Zu bedenken ist, dass aktuelle Daten, unter anderem aus der EUROPA-Studie [18], eine kurzfristig signifikant bessere Lebensqualität unter alleiniger Radiotherapie im Vergleich zur alleinigen endokrinen Therapie zeigen, während belastbare Langzeitdaten zur onkologischen Sicherheit noch ausstehen.

Deeskalation der
 axillären Therapie

Das chirurgische Management der Axilla hat sich in den letzten Jahren grundlegend verändert. Mehrere Studien (so etwa SOUND [19], INSEMA [20], BOOG 2013–08 [21]) zeigen, dass bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom und unauffälliger Axilla im Ultraschall in ausgewählten Fällen auf eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie verzichtet werden kann. Dies geht mit einer deutlich geringeren Morbidität, insbesondere mit weniger Lymphödemen, einher.

Auffällig ist, dass in diesen Studien nahezu alle Patientinnen eine adjuvante Strahlentherapie der Brust erhielten. Die niedrigen axillären Rezidivraten sprechen dafür, dass die Radiotherapie einen relevanten Beitrag zur Tumorkontrolle in der Axilla leistet. Daten zeigen zudem, dass ein zusätzlicher Verzicht auf die Strahlentherapie mit einer schlechteren lokoregionären Kontrolle verbunden ist [22].

Daraus ergibt sich eine wichtige Konsequenz für die Praxis, von der nur Patientinnen mit begrenzter Lebenserwartung ausgeschlossen sind:

Ein gleichzeitiger Verzicht auf axilläres Staging und 
Radiotherapie ist derzeit nicht 
gerechtfertigt.

Die adjuvante Strahlentherapie der gesamten Brust bleibt somit ein zentraler Bestandteil der brust­erhaltenden Behandlung und gewinnt bei fehlendem nodalem Staging zusätzlich an Bedeutung.

Die aktuellen AGO-Empfehlungen erlauben den Verzicht auf die ­Sentinel-Lymphknotenbiopsie bei sorgfältig ausgewählten Patientinnen (≥ 50 Jahre, cT1 cN0, hormonrezeptorpositiv, HER2-negativ, G1–2), sofern eine brusterhaltende Operation mit anschließender Strahlentherapie erfolgt.

Auch bei positivem Sentinel-Lymphknoten zeigt sich ein klarer Trend zur Deeskalation: Die SENOMAC-Studie [23] untersuchte Patientinnen mit klinisch nodal negativem Mammakarzinom (cT1–3, cN0) und einem bis zwei befallenen Sentinel-Lymphknoten (pN1a), die entweder eine alleinige Sentinel-Lymphknotenbiopsie oder zusätzlich eine komplette Axilla­dissektion erhielten. Eingeschlossen waren sowohl Patientinnen nach BET als auch nach Mast­ektomie, alle mit leitliniengerechter adjuvanter Systemtherapie und Radiotherapie.

Die Ergebnisse zeigen, dass der Verzicht auf die Axilladissektion onkologisch sicher ist: weder im Gesamtüberleben noch im krankheitsfreien Überleben ergaben sich Unterschiede zwischen den Gruppen. Gleichzeitig war die Morbidität ohne Axilla­dissektion deutlich geringer, insbesondere hinsichtlich Lymphödem und funktioneller Einschränkungen des Arms. Damit bestätigt und erweitert die SENOMAC-Studie frühere Studien wie ACOSOG Z0011 [24] und AMAROS [25], insbesondere durch das Einbeziehen von ­Patientinnen nach Mastektomie und mit höherem Tumorstadium.

Postmastektomie-Radiotherapie

Die Indikation zur PMRT erfolgt heute ebenfalls risikoadaptiert. Während bei Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko ein klarer Vorteil hinsichtlich lokoregionärer Kontrolle und Überleben besteht, zeigen die SUPREMO-Daten [26], dass bei ausgewählten Patientinnen mit niedrigem Risiko auf eine Bestrahlung verzichtet werden kann.

Ein Verzicht auf die PMRT ist gemäß aktuellen AGO-Empfehlungen bei sorgfältig selektionierten Patientinnen möglich (AGO +), insbesondere bei pT1–2-Tumoren mit 1–3 befallenen Lymphknoten nach Axilladissektion und günstiger Tumorbiologie (hormonrezeptorpositiv, HER2-negativ, G1–2, L0, Alter > 50 Jahre).

Eine klare Indikation zur PMRT (AGO ++) besteht weiterhin bei hohem Risiko, insbesondere bei T4-Tumoren, inflammatorischem Mammakarzinom, fehlendem R0-Status sowie bei ≥ 4 befallenen Lymphknoten. Auch bei T3-Tumoren mit zusätzlichen Risikofaktoren wird die Bestrahlung empfohlen.

Bei Patientinnen mit 1–3 positiven Lymphknoten und zusätzlichen Risikofaktoren (z. B. junges Alter, G3, L1, HER2-positiver oder triple-negativer Subtyp) wird eine PMRT empfohlen (AGO +).

Die Bestrahlung der Thoraxwand erfolgt heute standardmäßig in moderater Hypofraktionierung, typischerweise mit etwa 40 Gy.

Indikation zur Bestrahlung der Lymphabflusswege

Die Indikation zur adjuvanten Bestrahlung der Lymphabflusswege (Regional Nodal Irradiation, RNI, ▶ Abb. 2) – supraklavikulär, infraklavikulär, Mammaria interna – erfolgt beim Mammakarzinom risikoadaptiert. Eine klare Empfehlung besteht bei Patientinnen mit ≥ 4 befallenen axillären Lymphknoten (AGO ++).

Bei 1–3 befallenen Lymphknoten wird die Bestrahlung empfohlen, insbesondere bei zusätzlichen Risikofaktoren wie zentralem oder medialem Tumorsitz oder hormonrezeptornegativer Tumorbiologie (AGO +).

Ein klinischer Befall der regionalen Lymphabflusswege (supraklavikulär, infraklavikulär, Mammaria interna) stellt ebenfalls eine Indikation zur Bestrahlung dar (AGO +).

Die Bestrahlung der Mammaria-interna-Lymphknoten sollte differenziert geprüft werden, insbesondere im Kontext einer HER2-gerichteten Therapie (AGO +/-).

Insgesamt ist die Bestrahlung der Lymphabflusswege für nodal-
positive Patientinnen ein 
wichtiger Therapiebaustein.

Deeskalation nach neoadjuvanter Therapie

Nach neoadjuvanter Chemotherapie ist die pathologische Komplettremission (pathological Complete Response, pCR) ein zentraler Prognosefaktor. Lange war jedoch ­unklar, welche Konsequenzen sich daraus für die Indikation zur adjuvanten Strahlentherapie ergeben.

Aktuelle Daten, insbesondere aus der NSABP-B-51-Studie [27], zeigen nun, dass bei ausgewählten Patientinnen eine Deeskalation möglich ist. Untersucht wurden Patientinnen mit initial nodal-positiver ­Erkrankung (cT1–3 cN1), die nach neoadjuvanter Therapie ein komplettes nodales Ansprechen (ypN0) erreichten. Hier zeigte sich kein Vorteil einer zusätzlichen Bestrahlung der Lymphabflusswege hinsichtlich krankheitsfreiem oder Gesamtüberleben sowie lokoregionärer Kontrolle.
Für Patientinnen mit initial cT1–3 cN1-Erkrankung und kompletter Remission (ypT0 ypN0) kann daher eine Deeskalation der adjuvanten Bestrahlung der Lymphabflusswege erwogen werden. Die Entscheidung sollte individuell unter Berücksichtigung von Tumorbiologie und weiteren Risikofaktoren erfolgen.

Wichtig ist jedoch: bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (cT4 oder cN2–N3) ist unabhängig vom Ansprechen auf die neoadjuvante Systemtherapie derzeit keine Deeskalation der Radiotherapie möglich.

Ebenso sollte die adjuvante Bestrahlung der Brust nach brusterhaltender Operation weiterhin unabhängig vom Therapieansprechen erfolgen, da bislang keine Studiendaten zum sicheren Verzicht vorliegen.

Nach Mastektomie kann bei Patientinnen mit initial niedrigem ­Risiko (cT1–3 cN0) und kompletter Remission (ypT0 ypN0), den Daten der NSABP-B-51-Studie [27] entsprechend, auf eine postmastektomische Radiotherapie verzichtet werden.

Fazit für die Praxis

Die adjuvante Radiotherapie bleibt ein zentraler Baustein der kurativen Behandlung des Mammakarzinoms und wird zunehmend individualisiert; für die Praxis ergeben sich daraus vor allem risikoadaptierte Entscheidungen zur Fraktionierung, zum Bestrahlungsvolumen (Ganzbrust versus Teilbrust), zur Boost-Indikation sowie zur PMRT/RNI und zu möglichen Deeskalationsstrategien.

• Hypofraktionierung ist heute Standard, und Patientinnen profitieren von einer deutlich kürzeren Therapie bei gleicher Wirksamkeit.
• Ultrahypofraktionierung ist eine Option für ausgewählte Patientinnen.
• Teilbrustbestrahlung ermöglicht bei geeigneten Patientinnen eine schonendere Therapie bei praktisch gleicher onkologischer Sicherheit.
• Ein Boost sollte selektiv eingesetzt werden und ist nicht routinemäßig bei allen Patientinnen erforderlich.
• Ein Verzicht auf adjuvante Radiotherapie ist möglich, sollte aber streng selektiv geprüft und individuell entschieden werden.
• Eine Deeskalation der Axilla­chirurgie ist häufig möglich, die Radiotherapie bleibt dabei ein wichtiger Bestandteil der Behandlung.
• Die Indikation zur postmastektomischen Radiotherapie wird risikoadaptiert gestellt, die Applikation erfolgt in der Regel hypofraktioniert.
• Die Bestrahlung der Lymphabflusswege ist bei nodal-positiven Patientinnen ein wichtiger Baustein der Therapie.
• Eine Deeskalation nach neoadjuvanter Therapie ist nur in klar definierten Subgruppen möglich.

Literatur

1. Darby S, McGale P, Correa C et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet 2011; 378(9804): 1707–1716
2. Bentzen SM, Agrawal RK, Aird EG et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet Oncol 2008; 9(4): 331–341
3. Bentzen SM, Agrawal RK, Aird EG et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet 2008; 371(9618): 1098–1107
4. Rivera S, Ghodssighassemabadi R, Auzac G et al. 5-year results of hypofractionated locoregional radiotherapy in early breast cancer HypoG-01 (UNICANCER): a French multicentre, randomised, non-inferiority, phase 3, open-label, controlled trial. Lancet 2026; 407(10532): 976–987
5. Hoffman KE, Shaitelman SF, Qiao W et al. Primary Outcome Analysis for Shortening Adjuvant Photon Irradiation to Reduce Edema (SAPHIRE): A Randomized, Phase III Trial of Hypo- vs. Conventionally Fractionated Regional Nodal Irradiation (RNI). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2024; 120(2): S14–S15
6. Birgitte Vrou Offersen. „DBCG Skagen trial 1: Phase III randomised trial of hypo- vs standard fractionated loco-regional radiotherapy in node-positive breast cancer patients“, gehalten auf der ESTRO 2025
7. Haussmann J, Budach W, Corradini S et al. No difference in overall survival and non-breast cancer deaths after partial breast radiotherapy compared to whole breast radiotherapy—a meta-analysis of randomized trials. Cancers (Basel) 2020; 12(8): 2309
8. Poppe MM, Le-Rademacher J, Haffty Jr BG et al. A randomized trial of hypofractionated post-mastectomy radiation therapy (PMRT) in women with breast reconstruction (RT CHARM, Alliance A221505). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2024; 120(2): S11
9. Wong JS, Uno H, Tramontano A et al. Patient-reported and toxicity results from the FABREC study: a multicenter randomized trial of hypofractionated vs. conventionally-fractionated postmastectomy radiation therapy after implant-based reconstruction. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2023; 117(4): e3–e4
   
   Vollständige Literatur