Supportive Therapie: aktuelle Entwicklungen und spezifische Herausforderungen

Die moderne Supportivtherapie ist das Rückgrat erfolgreicher hämatoonkologischer Behandlungen. Sie macht komplexe Therapien wie CAR-T-Zell-Therapien, bispezifische Antikörper und intensive Chemotherapien tolerabel und schützt Patient*innen vor schwerwiegenden Nebenwirkungen und Komplikationen. Doch neue Medikamente, individuelle Risikoprofile und die wachsende Bedeutung der Palliativmedizin stellen die Supportivmedizin vor immer neue Herausforderungen. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über aktuelle Empfehlungen zur Infektionsprophylaxe, das Management therapieassoziierter Toxizitäten und die Integration palliativmedizinischer Versorgung.

Die Supportivtherapie ist integraler Bestandteil hämatoonkologischer Therapien. Die etablierten Therapieregime wären ohne adäquate Prophylaxe und adäquates Management potenzieller krankheitsund therapieassoziierter Symptome und Komplikationen für die Patienten oftmals nicht tolerabel. Supportiv- und Palliativtherapie stellen die Grundsteine gut funktionierender Tumortherapie dar. Eine Orientierung an nationalen und internationalen Leitlinien ist zwingend erforderlich für den fachgerechten Einsatz supportivmedizinischer Maßnahmen. Wesentlich ist darüber hinaus eine offene und umfangreiche Aufklärung von Patienten und Angehörigen über potenzielle Nebenwirkungen und prophylaktische sowie therapeutische Maßnahmen. Die Bewertung der Belastung durch bestimmte Symptome kann zwischen Behandler und Patient erhebliche Unterschiede aufweisen, so dass patientenindividuell und in gemeinsamer Entscheidungsfindung regelmäßige Neubewertungen bezüglich Verträglichkeit und daraus ggfs. resultierenden notwendige Änderungen des Therapiekonzepts erfolgen müssen. Hinsichtlich Risikoprofilen und Komplikationen unterscheiden sich die Fachgebiete der Hämatologie und der soliden Onkologie dabei zum Teil erheblich. Der Einsatz neuer Medikamente erfordert regelmäßige Anpassungen des Nebenwirkungsmanagements. So führen der zunehmende Einsatz neuer Wirkstoffklassen, wie bispezifischer Antikörper, zielgerichteter Medikamente oder auch die deutlich steigende Anzahl an verwendeten CART- Zell-Produkten zu substanzspezifischen Herausforderungen, die neue Strategien erfordern. Durch beispielsweise protrahierte B-Zell-Depletion und Hypogammaglobulinämie verschieben sich supportivmedizinische Prioritäten hin zu Prophylaxe und Management infektiöser Komplikationen. Dieser Beitrag soll aktuelle Empfehlungen zur Supportivtherapie mit dem Schwerpunkt Hämatologie zusammenfassen. Dabei werden auch Unterschiede der Supportivversorgung zwischen Patienten mit soliden Tumoren und hämatologischen Neoplasien beleuchtet, insbesondere im Hinblick auf: spezifische Infektionsprophylaxen (antimykotische Prophylaxe, PjP Prophylaxe, Immunglobulingabe), prolongierte Zytopenien und Zytokintoxizität.

Besonderheiten hämatologischer Erkrankungen und Therapien – Warum sich supportive Strategien unterscheiden

Komplexe Therapien wie Hochdosis-Chemotherapien mit anschließender autologer Stammzelltransplantation oder auch allogene Stammzelltransplantationen erfordern nahezu die gesamte Bandbreite supportiver Therapiemöglichkeiten. So führen hämatologische Therapien häufig zu einer tiefen und prolongierten Myelosuppression. Konsekutiv entstehen lang andauernde Panzytopenien und Hypogammaglobulinämien – mit hohem Risiko für bakterielle Infektionen, invasive Pilzinfektionen und Virusreaktivierungen. In der soliden Onkologie ist die Zytopenie-Phase meist weniger stark ausgeprägt; hier rücken Themen zur Prophylaxe von therapieinduzierter Übelkeit sowie Erbrechen, Prophylaxe venöser Thromboembolien (vor allem bei Hochrisiko-Entitäten wie Pankreas- und Magenkarzinomen), Prophylaxe therapieassoziierter Organtoxizitäten und supportives Management ossärer Komplikationen in den Vordergrund. Diese grundlegende unterschiedliche Ausgangslage prägt die jeweiligen Leitlinien- Schwerpunkte.

Integration palliativmedizinischer Versorgung

Ein verbessertes Supportivmanagement hat in den letzten Jahren ermöglicht, auch älteren und komorbiden Patienten breitere Therapieoptionen inklusive CAR-T-Zell-Therapie und allogener Stammzelltransplantation anbieten zu können. Insbesondere bei diesem Patientenklientel ist eine regelmäßige Überprüfung der Therapieverträglichkeit und kritische Reevaluation des Therapieplans erforderlich. Zu einem adäquaten Supportivkonzept gehört in dieser Situation auch eine multiprofessionelle Statuserhebung (Sozialdienst, Brückenpflege, Pflegeteam, Ärzteteam) und bei Bedarf Optimierung der Versorgungssituation bereits vor Beginn der jeweiligen Therapien. Darüber hinaus spielt im supportivmedizinischen Kontext auch eine Einbindung spezialisierter Palliativmedizin eine wesentliche Rolle. Studien belegen, dass Patienten mit hämatologischen Malignomen häufig eine ähnlich hohe oder sogar höhere Symptomlast aufweisen als solche mit soliden Tumoren und deshalb gleichermaßen oder sogar frühzeitiger von palliativmedizinischer Begleitung profitieren können – unabhängig von der Prognose. Dennoch erfolgt die Integration von Palliativmedizin in der Hämatologie weiterhin oft verzögert oder restriktiv, was zu einer Unterversorgung führt. Dies verdeutlicht, dass sich die Indikationsstellung konsequent an der Symptomlast und nicht an Prognoseerwartungen orientieren sollte, wenn eine patientenzentrierte Versorgung erreicht werden soll [1, 2].

Wandel der hämatologischen Therapien in den letzten Jahren und Konsequenzen für die Supportivtherapie

Auch in der Hämatologie hat der Einsatz neuer Substanzen und Behandlungsmöglichkeiten deutlich zugenommen. Diese neuen Therapien konnten das Behandlungsoutcome erheblich verbessern. Im Rahmen dieser stetigen Erweiterung und Verbesserung der therapeutischen Konzepte durch neue Medikamentenzulassungen sind innerhalb der letzten Jahre in der Hämatologie folgende Bereiche in den Vordergrund gerückt: CAR-T-Zell-Therapien, bispezifische Antikörper und neue orale zielgerichtete Therapien, wie z. B. neue Generationen von BTKI sowie Venetoclax-basierte Therapien. Diese Bewegung von klassischer Chemotherapie hin zu zielgerichteten und zellulären Therapien hat auch Auswirkungen auf die supportivmedizinischen Konzepte.

Antiinfektive Prophylaxen

Antimykotische Prophylaxe

Ein zentrales Alleinstellungsmerkmal der Hämatologie ist die Primärprophylaxe gegen invasive Pilzinfektionen, da das Risiko für lebensbedrohliche Mykosen in dieser Patientengruppe besonders hoch ist. Die Empfehlungen der European Conference on Infections in Leukemia (ECIL) werden regelmäßig hinsichtlich Auswahl der Substanzklassen und Zielgruppen aktualisiert. Posaconazol gilt als als Standard-Prophylaxe bei Patienten mit Akuter myeloischer Leukämie während der Induktionstherapie sowie bei Graft-versus-host-disease (GVHD) unter Immunsuppression (insbesondere bei protrahierter Steroidtherapie) [3, 4]. In der soliden Onkologie ist eine routinemäßige antimykotische Primärprophylaxe nur selten indiziert. Insbesondere bei Venetoclax-basierten Therapien ist beim Einsatz antimykotischer Medikamente auf Interaktionen zu achten. Venetoclax wird primär über das Enzym CYP3A4 metabolisiert. Azol-Antimykotika hemmen CYP3A4 in unterschiedlichem Ausmaß. Posaconazol als erste Wahl zur Aspergillus- wirksamen Pilzprophylaxe ist ein starker CYP3A4-Inhibitor, so dass eine Kombination dieser beiden Substanzen zu deutlich erhöhten Venetoclax- Spiegeln führt und eine Dosisreduktion von Venetoclax um mindestens 75 % erforderlich macht [5]. Der klinische Alltag zeigt, dass diese Dosisanpassungen auch an die ambulanten Mitbehandler (insbesondere nicht schwerpunktmäßig hämatologisch tätige Kollegen) und Apotheker kommuniziert werden müssen, da die Kombination von Posaconazol mit Venetoclax oftmals sonst als kontraindiziert angesehen wird. Isavuconazol könnte sich als nur moderater CYP3A4 Inhibitor [6] in dieser Konstellation als vorteilhaft erweisen; für die Primärprophylaxe besteht derzeit jedoch zurzeit explizit keine Zulassung.

Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PjP)

PjP-Prophylaxe (meist Trimethoprim/Sulfamethoxazol) wird im Gegensatz zur soliden Onkologie bei vielen hämatologischen Therapie- Regimen als Standard-Prophylaxe verwendet (z. B. Protokolle mit hochdosierten Kortikosteroiden, Purinanaloga, Alemtuzumab, nach autologer und allogener Stammzelltransplantation sowie CAR-T-Zell Therapie) [7, 8]. In der soliden Onkologie hingegen ist eine Standard PjP-Prophylaxe nicht etabliert und sie wird nur selektiv eingesetzt, beispielsweise im Rahmen der Kombination aus Temozolomid und Radiotherapie bei Patienten mit Glioblastom. Die Leitlinien stufen diese Kombination Temozolomid plus Radiotherapie als klare Indikation für eine Prophylaxe ein [9].

Hypogammaglobulinämie

Bei Patienten mit Lymphom- und Myelomerkrankungen besteht erkrankungsbedingt nicht selten eine relevante Hypogammaglobulinämie. Die Indikation zu einer Substitution wurde bisher nicht allein wertegesteuert gestellt, sondern bei einem Spiegel von <4g/l und gleichzeitigem Auftreten rezidivierender Infektionen. Konsistente Signale sprechen mittlerweile allerdings bei Myelom-Therapie mit bispezifischen Antikörpern und auch im Rahmen von CAR-T-Zell-Therapien für eine Primärprophylaxe mit Immunglobulinen: Daten bei anti-BCMA-gerichteten bispezifischen Antikörpern zeigen eine deutliche Reduktion schwerer Infektionen (nahezu 90 % weniger ≥ Grad 3 in einer 2024er Kohorte) und verbesserte infektionsfreie Intervalle; aktuelle Daten von 2025 stützen diese Einschätzung, den Einsatz von Immunglobulinen frühzeitig und systematisch zu erwägen, ohne sich an einem IgG Schwellenwert zu orientieren [10]. In der soliden Onkologie ist die Verabreichung von Immunglobulinen hingegen selten erforderlich.

Immuneffektorzell-assoziierte Toxizitäten

Diese Toxizitäten, die im wesentlichen CAR-T-Zell Therapien und seltener auch bispezifische Antikörper betreffen, werden im Folgenden kurz beschrieben. Für detaillierte Therapiealgorithmen wird aufgrund des Umfangs auf die jeweiligen Konsensusempfehlungen verwiesen. Mit zunehmender Zahl und damit Erfahrung an CAR-T-Zell- Therapien ist hier der stetige Prozess einer Erweiterung von Supportivalgorithmen besonders groß. Die Nachsorge in der ersten Zeit nach der CART- Zell Therapie erfolgt im durchführenden Zentrum; essenziell ist dennoch (aufgrund oft weitem Einzugsgebiet der Patienten bei Durchführung in ausgewählten spezialisierten Zentren) eine enge Zusammenarbeit mit den mitbetreuenden niedergelassenen Hämatoloonkologen und eine ausführliche Aufklärung von Patienten und Angehörigen über potentzelle Komplikationen im poststationären Verlauf, da in Akutsituationen zum Teil eine heimatnahe Erstversorgung notwendig ist. Umso wichtiger sind ein reibungsloser Informationsfluss und schriftliche Dokumentation der erfolgten Therapien und notwendiger Algorithmen im Fall von Komplikationen.

Zytokin-Freisetzungs-Syndrom (CRS) und Immuneffektorzell-assoziierte Neurotoxizität (ICANS)

Diese beiden Symptomkomplexe sind eher in der frühen Phase nach CAR-T-Zell-Therapie anzusiedeln und damit in einer Phase, in der viele Patienten noch stationär behandelt werden. Durch strukturierte Algorithmen konnte mittlerweile erreicht werden, dass diese Nebenwirkungen frühzeitig erkannt und meist gut behandelt werden können, so dass nur noch selten intensivmediznische Therapien erforderlich werden. Die Basis der Behandlung bilden der Einsatz von Tocilizumab beim CRS sowie Steroiden bei neurotoxischen Ereignissen.

Immuneffektorzell-assoziierte Hämatotoxizität (ICAHT)

Hämatotoxische Ereignisse stellen nach einer CART- Zell-Therapie die häufigste unerwünschte Nebenwirkung ≥ 3. Grades dar. Wesentlich ist abgesehen von der Unterscheidung zwischen einer frühen (innerhalb 30 Tage) und einer späten Hämatotoxizität (nach Tag +30) vor allem der Hinweis auf eine potenziell auch mehrere Monate oder sogar Jahre nach CAR-T-Zell Therapie persistierende Zytopenie. Ein 2021 entwickelter Hämatooxizitätsscore [11] erlaubt die Einteilung der Patienten in eine Niedrigund eine Hochrisikogruppe und ermöglicht eine angepasste Steuerung supportiver Maßnahmen, insbesondere den Einsatz von G-CSF sowie die Steuerung antiinfektiver Prophylaxen (z. B. Notwendigkeit einer Aspergillus-wirksamen antimykotischen Prophylaxe bei protrahierter Neutropenie). Die Steuerung antiinfektiver Prophylaxen hat dabei zunehmend an Bedeutung gewonnen, da mittlerweile gezeigt werden konnte, dass Infektionen die Hauptursache der non-relapse Mortality nach CAR-T-Zell Therapie darstellen [12]. In Ergänzung zu antibakteriellen, antiviralen und antimykotischen Prophylaxen besteht auch nach CAR-T-Zell Therapie die bedarfsgerechte Indikation zu einer Substitution von Immunglobulinen.

Immuneffektorzell-assoziierte HLH-ähnliche Syndrome (IEC-HS)

Dieses Hyperinflammationssyndrom multifaktorieller Pathogenese ist eine seltene und neu definierte Diagnose und tritt im Abklingen nach bzw. nach initialer Besserung eines CRS unter CRS-gerichteter Therapie auf. Die häufigsten laborchemischen Zeichen umfassen zunehmende oder neu aufgetretene Zytopenien, Ferritinanstieg, Koagulopathie mit Hypofibrinogenämie und Transaminasenanstieg. Eine frühzeitige Erkennung und Therapieeinleitung sind bei ansonsten limitierter Prognose essenziell. Medikamentöse Maßnahmen beinhalten Steroide, Tocilizumab, Anakinra und Ruxolitinib.

Therapie mit bispezifischen Antikörpern

Abgesehen von den bereits im Kontext der CART- Zell-Therapien erwähnten Symptomkomplexen CRS und ICANS, die unter einer Therapie mit bispezifischen Antikörpern insgesamt seltener und vor allem während der Aufdosierungsphase auftreten, sind auch hier antiinfektive Prophylaxen und Substitution von Immunglobulinen von Bedeutung. Zu erwähnen ist darüber hinaus die potenzielle Haut-/Schleimhaut-, Nagel- und orale Toxizität GPRC5D-gerichteter Therapie (insbesondere Talquetamab beim Multiplen Myelom) [13]. Betrachtet man nur die Schweregradeinteilung, sind in seltenen Fällen Dosisreduktionen oder gar Therapieunterbrechungen notwendig, dennoch gehen diese Nebenwirkungen oftmals mit einer erheblichen Reduktion der Lebensqualität für die Patienten einher. Sie sollten daher zentraler Bestandteil in den Aufklärungsgesprächen vor Therapiestart sein und Patienten müssen über die Sinnhaftigkeit prophalyktischer Haut-/Nagel- und Schleimhautpflege informiert und zu Möglichkeiten der Ernährungsmodifikationen beraten werden.

Therapie mit Venetoclax-basierten Kombinationen

Venetoclax als BCL-2-Inhibitor ist seit Ende 2016 in Deutschland für die CLL-Behandlung zugelassen. Die Notwendigkeit einer stufenweisen Aufdosierung (sog. Ramp up) zur Verhinderung einer Tumorlysekonstellation ist dabei gängiges Prinzip. Seit 2021 besteht auch eine Zulassung in Kombination mit hypomethylierenden Substanzen zur Therapie der Akuten myeloischen Leukämie. In der Zwischenzeit wurden darüber hinaus eine Reihe an vielversprechenden Daten auch zur Kombination von Venetoclax mit intensiver Chemotherapie in der Rezidivsituation einer AML publiziert, z. B. HAM-Venetoclax Schema [14]. Die Bedeutung von Medikamenteninteraktionen insbesondere im Kontext antimykotischer Medikamente aufgrund Metabolisierung über CYP3A4 wurde bereits im Abschnitt Antimykotische Prophylaxe diskutiert. Zur Risikominimierung bezüglich eines Tumorlysesyndroms ist bei AML-Patienten neben den gängigen Maßnahmen (ausreichende Hydrierung, Allopurinol, ggfs. Rasburicase) je nach initialer Leukozytenzahl eine Zytoreduktion erforderlich. Grenzwerte variieren dabei in der Literatur zwischen einem Zielbereich von < 5 x109 / l und je nach Risikokonstellation < 10 x109 / l [15]. Unter der Kombination aus Venetoclax mit hypomethylierenden Substanzen tritt außerdem nicht selten eine protrahierte Panzytopenie mit entsprechenden Infektkomplikationen auf, so dass insbesondere während des ersten Therapiezyklus eine stationäre Durchführung sinnvoll ist. Bei Verlagerung in ein ambulantes Therapiesetting ist umso wichtiger, dass sich die Behandler eng abstimmen bzgl. Dosisreduktion, Änderung von Dosierungsintervallen und Einsatz von G-CSF je nach Therapieverträglichkeit, Therapieansprechen und Zytopeniedauer.

Aus dem Heft 01/2026

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