Adult Entertainment und der moderne Trend der Intimrasur haben dazu beigetragen, dass das männliche Genitale zunehmend sichtbar und der kritischen Betrachtung ausgesetzt ist. Das kann zu Unsicherheiten in Bezug auf Penislänge und zu Minderwertigkeitsgefühlen führen. Je nach individueller Anatomie kann eine ästhetische operative Penisverlängerung zwischen 3 und 6 cm, bei Buried Penis bis zu 12 cm an Länge wieder sichtbar machen. Expertise in Intimchirurgie und Professionalität bei der Beratung sind Grundvoraussetzungen, um die Erwartungshaltung der Patienten nicht zu enttäuschen und langfristige, exzellente Ergebnisse zu erzielen.
Schon in der Antike spielte die Penislänge eine fundamentale Rolle. Die Größe des Penis steht als Symbol für Männlichkeit, Dominanz und sexuelle Potenz und trägt wesentlich zum Selbstwertgefühl eines Mannes bei. Der zunehmende Trend der Intimrasur exponiert das männliche Genitale sichtbar beim gemeinschaftlichen Duschen nach dem Sport oder in der Sauna, sodass eine empfundene unzureichende Länge oder Sichtbarkeit des Penis zu Unsicherheiten und einem reduzierten Selbstwertgefühl führen können.
Wie lang ist nun eigentlich ein „normaler” Penis?
Anhand einer Database-Recherche mit über 15.000 Männern wurde eine durchschnittliche Penislänge von 9,1 cm im schlaffen Zustand, 13,2 cm im schlaff gestreckten und von 13,1 bis 14,15 cm im erigierten Zustand gemessen. Hinweise darauf, dass die Penisgröße mit der Nasengröße, Fingergrößenverhältnisse oder von Ethnien abhängig sei, konnten nicht bestätigt werden.
Was sind die Ursachen für einen zu kleinen, nicht sichtbaren oder einen Mikropenis?
Eine Penislänge von weniger als 4 cm im schlaffen und weniger als 7,5 cm im erigierten Zustand ohne weitere Anomalien wird als Mikropenis bezeichnet. Ursache für einen angeborenen Mikropenis sind häufig hormonelle Störungen, im Erwachsenenalter eher ein Buried Penis, narbige Verwachsungen des Genitalbereichs nach verschiedenen Verletzungen oder Infektionen. Weitaus am häufigsten sehe ich in meiner Praxis Patienten mit einem Buried Penis Typ II, die über ihre fehlende Penislänge im schlaffen Zustand beunruhigt sind und eine Verlängerung wünschen.
Der im Erwachsenenalter manifeste Buried Penis kann de facto schon seit der Kindheit bestehen mit überschießender Fettgewebsbildung im Schambereich. Eine unzureichende bindegewebige Befestigung der präpubischen Weichteile, Übergewicht oder auch ein breitflächig und sehnenhaft ausgebildetes Ligamentum fundiforme penis sind weitere Ursachen für einen vergrabenen Penis. Während sich die präpubischen Hautweichteile und der Fettkörper über den Penisschaft stülpen und diesen invaginieren können, bildet das fundiforme Ligament eine bindegewebige Verbindung zwischen der penilen Dartos Faszie und der präpubischen Scarpa-Faszie und kann somit – selbst bei asthenischen Patienten – den Penisschaft in die präpubischen Weichteile hineinziehen.
Der Zwei-Finger-Test vereinfacht die Diagnostik und die Unterscheidung zwischen einem ästhetischen und einem funktionellen Buried Penis. Hierzu wird zunächst die Penislänge im Stehen gemessen, dann wird der Hautweichteilmantel mit beiden Zeigefingern an der Penisbasis in Richtung Symphyse verschoben und gehalten und dann erneut die Penislänge gemessen. So kann man realistisch ermessen, welche Penislänge operativ zu erreichen ist und ob ausreichend penile Haut für diese Operation zur Verfügung steht.
Welche nicht operativen Möglichkeiten der Penisverlängerung gibt es?
Schon die Pharaonen schienen mittels Streckapparaturen Penisverlängerungen durchzuführen. In verschiedenen Kulturen in der ganzen Welt sind unterschiedliche Praktiken in Gebrauch, um mit Gewichten, Massagen und anderen Techniken die Penislänge zu vergrößern. Moderne Penisstreckgeräte werden von verschiedenen Anbietern angeboten. Allen Geräten gemein ist, dass die Eichel an einem Gestänge fixiert wird, dessen proximales Ende am Schambein arretiert wird. Je nach ursprünglicher Penislänge wird das Gestänge angepasst und der Penis in einen Streckzustand gebracht. Die Anwendungsdauer variiert je nach Anbieter und Gerät, jedoch sollte das Streckgerät pro Tag mindestens 30 Minuten an fünf Tagen pro Woche getragen werden. Verlässliche Daten über Langzeitergebnisse und Therapie Adherence der Patienten gibt es allerdings nicht.
Chirurgische Technik der Penisverlängerung
Grundvoraussetzung für jeden Eingriff ist nicht nur eine körperliche Untersuchung vor der Operation, sondern auch ein ausführliches, ärztliches Gespräch über das Outcome, die Nachsorge und ob die Erwartungen des Patienten erfüllt werden können. Professionalität in der Patientenberatung und Expertise in der männlichen genitalen Anatomie und Chirurgie sind von grundlegender Bedeutung.
Es werden verschiedene operative Techniken praktiziert, die meiner Meinung nach nicht mehr zeitgemäß sind. Der Mythos, Silikonspacer – egal welcher Art – in den penopubischen Zwischenraum nach Durchtrennung des Ligamentum suspensorium penis zur Narbenprophylaxe zu implantieren, ist nicht nur falsch, da die Implantate zu groß sind und sich nicht korrekt befestigen lassen, sondern auch medicolegal nicht zu vertreten, da sie nicht dafür zugelassen sind. Sie dislozieren häufig, verursachen Schmerzen und penile Deviationen und führen eher zu Vernarbungen, Penisverkürzungen und Kapselfibrosen als diese zu verhindern.
Der Buried Penis des Erwachsenenalters wird in drei Typen eingeteilt. Der Typ I, der Pseudo-Buried Penis, tritt vor allem nach massivem Gewichtsverlust auf. Überschüssige Haut legt sich über das Genitale und verdeckt es optisch.
Als zweites möchte ich eine Lanze brechen für die Ästhetik und Unscheinbarkeit der Narben bei chirurgischer Penisverlängerung. Die V-Y-Inzision oberhalb der Peniswurzel führt zu einer Mercedesternförmigen Narbe, die häufig dehiszent und bei rasierten Patienten weithin sichtbar ist, was zu Stigmatisierungen führen kann. Diese Technik wird üblicherweise zur kutanen Längengewinnung genutzt, ist aber bei ästhetischen Verfahren nicht nötig. Ich nutze diese Technik nur bei Patienten mit Buried Penis Typ II oder III, wenn sie sehr stramm im Vorfeld zirkumzidiert wurden und kein ausreichender peniler Hautweichteilmantel mehr existiert, um die Penislänge wiederherzustellen.
Narbensparende Penisverlängerung mit fasziokutanen Ankernähten
Die chirurgische Penisverlängerung mit Fixierung der präpubischen Weichteile an der Rektusfaszie und am Schambein stammt ursprünglich aus der Buried Penis Rekonstruktion, die von Gary Alter 2012 veröffentlicht wurde. Der Penis ist nicht in die Weichteile invaginiert, sondern ist nach Hochheben des Hautweichteilmantels komplett sichtbar. Operativ genügt hier eine klassische Schamhügelstraffung ohne Ankernähte, um den Penis zu exponieren.
Anders verhält es sich mit den Typen II und III. Hier bedecken präpubische Haut (Typ II) und Fettgewebe (Typ III) das Genitale, weil eine ausreichende Verankerung der Haut in der Schamregion nicht gegeben ist und die bindegewebige Verbindung zum Genitale in Form des Ligamentum fundiforme penis einen Vorschub des Gewebes begünstigt. Dieses Phänomen wird auch als Invagination bezeichnet. Als Folge schiebt sich die elastische Penishaut zusammen wie eine Ziehharmonika, die Vorhaut wird dadurch immer länger und der Penis verkürzt sich optisch.
Im Folgenden werden die operativen Rekonstruktionen für die ästhetischen und die rekonstruktiven Verlängerungen der Typen II und III beschrieben.
Bei ästhetischen Penisverlängerungen wird häufig um jeden Zentimeter Länge gerungen, sodass das tiefe Penisband in der Regel auch inzidiert wird. Wichtig ist es, darauf zu achten, dass nur der zentrale Anteil des Bandes, der zur Symphyse zieht, unter gründlicher Blutstillung inzidiert wird. Die seitlichen Anteile des Ligaments dienen der Stabilität des Penis bei der Erektion und müssen geschont werden. Präoperativ muss der Patient darüber informiert werden, dass die Durchtrennung des Bandes eine Änderung des Erektionswinkels zur Folge haben kann.
Nach einer Standard OP-Vorbereitung beginnt der Eingriff zunächst mit einer Liposuction der präpubischen Fettschürze in Narkose. Bei ästhetischen Verlängerungen und bei Patienten mit Buried Penis Typ II ist eine Exzision von indiziert überschüssiger Haut nicht, da der relative Hautüberschuss über die fasziokutanen Ankernähte nach distal verschoben wird und daher für die Penisverlängerung notwendig ist. Das bei der Fettabsaugung gewonnene Fett kann bei Bedarf nach Entwässerung und Aufreinigung im Anschluss zur Penisverdickung genutzt werden.
Das Ligamentum suspensorium penis ist eine fibröse Verbindung zwischen der Buck’schen Faszie des Penis und dem Periost des Schambeins. Hier verlaufen Perforatorgefäße und unter der Buck’schen Faszie die dorsalen penilen Gefäße und Nerven, auf die bei der Blutstillung unbedingt zu achten ist. Eine Penisverlängerung kann auch ohne Inzision des Ligamentum suspensorium durchgeführt werden, was mögliche Komplikationen wie z. B. Nachblutungen deutlich verringert.
Essentiell bei einer Penisverlängerung ist die Nutzung der überschüssigen präpubischen Haut mit adäquater Fixierung, um ein erneutes Absacken der Weichteile zu vermeiden und langfristige Ergebnisse zu erzielen.
Die Inzision erfolgt halbmondförmig in den Hautspaltlinien kranial der Peniswurzel, so dass die Narbe nach Abheilung unsichtbar wird. Bei der Präparation wird zunächst das Ligamentum fundiforme penis dargestellt, das inzidiert wird. Breitflächige Verbindungen zwischen Dartos und Scarpa Faszie können auch exzidiert werden. Das Ligamentum fundiforme penis hat keinen Einfluss auf den Erektionswinkel und ist daher unkritisch für die Funktionalität des Penis. Häufig bestehen ligamentäre Verbindungen zwischen dem Ligamentum fundiforme und suspensorium penis, sodass die Übergänge fließend sein können.
Die fasziokutanen Ankernähte werden zwischen dem Corium der präpubischen Haut und der darunterliegenden Faszie des Musculus rectus abdominis angelegt. Bei ästhetischen Patienten lege ich üblicherweise ein bis zwei Dreierreihen an, bei Buried Penis Rekonstruktion mindestens zwei Reihen mit jeweils drei Ankernähten. Als Nahtmaterial empfiehlt sich entweder 2.0 PDS oder nicht resorbierbare Nähte. Daraufhin werden die penopubischen und bilateral die penoskrotalen Ankernähte zwischen Subkutis und Buck’scher Faszie angelegt. Dadurch wird nicht nur die Haut am Penis fixiert und die dorsale als auch die ventrale Penislänge definiert, sondern auch ein „Zurückrutschen” des Penis in die präpubischen Weichteile verhindert.
Die fasziokutanen Ankernähte sind eine Standardtechnik in der plastisch-ästhetischen Chirurgie zur Körperformung und machen die entstellende V-Y-Narbe und Fremdkörperimplantation unnötig. Auf Wunsch kombiniere ich diese Penisverlängerungstechnik mit einer sensibilitätserhaltenden Beschneidung, wobei zunächst die Verlängerung und erst dann die Zirkumzision durchgeführt wird, um genug Gewebe für die Verlängerung zu erhalten. Weitere Eingriffe, die mit einer Penisverlängerung kombiniert werden können, sind die Hodensackstraffung, wobei auch die ventrale Länge des Penis zunimmt, und eine Penisverdickung.
Das operative Vorgehen bei Buried Penis Typ III mit vollständiger Invagination des Penisschaftes, sklerotischem Weichteilmantel und fehlender elastischer peniler Haut unterscheidet sich maßgeblich von der ästhetischen Penisverlängerung. Bei hochadipösen Patienten ist eine Gewichtsreduktion unerlässlich, da der Druck der abdominellen auf die präpubische Fettschürze nicht nur einen Lymphstau verursacht, sondern auch postoperativ zu einem Ausriss der Ankernähte führen kann.
Wenn die präpubische Fettschürze sehr stark ausgeprägt ist, kann nach der obligatorischen Liposuction ein kleiner Hautstreifen im Sinne einer Mons pubis Plastik entfernt werden. Über diese Inzision wird auch das Ligamentum fundiforme penis durchtrennt. Bei solchen Patienten ist von einer Inzision des tiefen Bandes abzuraten, da es aufgrund der Fettschürzendicke selbst nach der Fettabsaugung schwer erreichbar ist und Blutungen in diesem Bereich vorkommen können. Vorsicht ist geboten, wie viel Haut reseziert wird, da es bei Überresektionen zu einer Kranialisierung des Genitales kommen kann.
Im zweiten Schritt erfolgt dann die Rekonstruktion des Penisschaftes je nach Befund. Bei vorhandenem Hautmantel sind die beschriebenen fasziokutanen Ankernähte ausreichend. Falls das Gewebe sklerotisch verändert ist, muss es exzidiert werden, was zu einer Denudierung des Penisschafts führt. Zur Defektdeckung bieten sich plastisch-rekonstruktive Techniken an wie Hauttransplantation oder Lappenplastiken. Falls ein skrotaler Hautweichteilüberschuss besteht, kann der penile Defekt mithilfe einer lokalen, neurovaskulären Insellappenplastik (MiRA-Lappen) gedeckt werden.
Je nach intraoperativer Situation kann bei Durchtrennung des Ligamentum suspensorium penis eine Drainage in diesem Bereich eingelegt werden, bei Buried Penis Typ III mit Fettschürzenexzision sollte dies standardmäßig erfolgen.
Die kutanen Wunden werden mit resorbierbaren Fäden verschlossen und mit Wundpflastern versorgt. Ein Kompressionsmieder oder -gurt wird noch im Operationssaal angelegt.
Nachsorge und Komplikationen
Postoperativ erfolgt eine Kompressionsbehandlung der abgesaugten Areale für sechs Wochen. Die Kompression vor allem der präpubischen Weichteile ist fundamental wichtig, da es hier nach Liposuction immer zu Schwellungen kommt.
Diese Schwellungen bedingen auch, dass postoperativ die suprapubischen Ankernähte durch Einziehungen und Dellenbildung partiell sichtbar sind. Über dieses Phänomen müssen die Patienten schon präoperativ informiert werden. Die Schwellungen und damit auch die Einziehungen bilden sich nach ca. acht bis zwölf Wochen restlos wieder zurück. Eine Auszeit für ca. sieben bis 14 Tage ist ratsam, Sitzen sollte vermieden werden, da dadurch der Lymphabfluss erschwert wird. Traktionsbehandlungen des Penis können frühestens nach 14 Tagen postoperativ wieder aufgenommen werden, sind aber nicht obligat.
Die beschriebenen konservativen und operativen Verfahren führen vor allen Dingen zu einer sichtbaren Penisverlängerung im schlaffen Zustand, bei ausgeprägtem präpubischem Fettkörper auch im erigierten Zustand.
Den erigierten Penis zu verlängern ist extrem schwierig, da die Tunica albuginea limitierte Ausdehnungsmöglichkeiten hat. Operative Interventionen aus ästhetischen Gründen bei intakter sexueller Funktion sind weder zielführend noch ethisch vertretbar. Denkbar sind Medikamente (z. B. PDE-5-Hemmer) und Injektionsbehandlungen, die bei schwindender arterieller Befüllung der Schwellkörper im Rahmen einer erektilen Dysfunktion zum Einsatz kommen können.
Fazit
Eine chirurgische Penisverlängerung kann sowohl ästhetisch als auch funktionell sehr gute Ergebnisse liefern, wenn die Patienten präoperativ über die Möglichkeiten und das Outcome umfassend und professionell informiert werden und Operationen durch Fachärzte mit chirurgischer Expertise für derartige Operationen durchgeführt werden. Stigmatisierende Narben und antiquierte OP-Techniken sind bei Kenntnis der State-of-the-Art Chirurgie der Penisverlängerung obsolet und nicht mehr zeitgemäß.
Literatur unter mgo-medizin.de/literatur
Prof. Dr. Dr. Ursula Mirastschijski
Fachärztin für Plastische und Ästhetische Chirurgie
Mira-Beau gender esthetics
Uhlandstr. 165/166, 10719 Berlin
