Wenn Antidepressiva nicht ansprechen: Kombinations- und Augmentationsbehandlung

Für die Akutbehandlung depressiver Störungen wurde in den vergangenen 65 Jahren eine Vielzahl vergleichbar wirksamer Antidepressiva entwickelt. Sie stellen neben der Elektrokonvulsionstherapie das bisher wirksamste und am besten belegte Therapieverfahren bei schweren Depressionen dar. So lässt sich auch in Metaanalysen die depressive Symptomatik durch eine antidepressive Behandlung innerhalb von 4–8 Wochen wirksamer reduzieren als durch Gabe von Placebo (Level A) [1].

Neben den klassischen Trizyklika stehen uns heute Antidepressiva der 2. Generation (Mianserin, Maprotilin, Trazodon) und der 3. Generation wie die SSRIs (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) und andere neue Substanzen mit unterschiedlichem Wirkprinzip (Mirtazapin-NASSa), (Duloxetin, Milnacipran und Venlafaxin-SSNRI), (Reboxetin-SNRI), (Bupropion-SNDRI), (Moclobemid-RIMA), (Agomelatin-Massa), (Tianeptin-GMO) und Vortioxetin (MMA) zur Verfügung. Trotz dieser Fortschritte hat auch heute noch für alle Antidepressiva Gültigkeit, was vor knapp 65 Jahren bereits das Imipramin in seiner Wirksamkeit limitierte: Die Erfolgsrate liegt bei höchstens 70 % – unabhängig von der Stoffklasse und dem Wirkstoff einzelner antidepressiver Substanzen.

Die Behandlung der verbleibenden 30 % an Patientinnen und Patienten, die auf eine antidepressive Behandlung überhaupt nicht oder nur unzureichend ansprechen, stellt deshalb ein ernstzunehmendes und gewichtiges Problem in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung dar [2]. Zur Behandlung der Therapieresistenz auf Antidepressiva wurden eine Reihe unterschiedlicher pharmakologischer Behandlungsstrategien entwickelt [3, 4]. Antidepressive Kombinations- und Augmentationsstrategien eigenen sich für Patientinnen und Patienten mit einer Therapieresistenz auf Antidepressiva [5]. Thase u. Rush teilten 1997 die Therapieresistenz bei depressiven Erkrankungen in 5 Stadien ein [6]: Kombinations- und Augmentationsbehandlungen können nach zwei erfolglosen adäquaten Behandlungsversuchen mit zwei Antidepressiva aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen (Therapieresistenz Stadium III nach Thase und Rush 1997) als Behandlungsoptionen in Betracht gezogen werden.

In den Kombinations- bzw. Augmentationstherapien soll der therapeutische Effekt der Antidepressiva durch Kombination mit einem zweiten Antidepressivum bzw. Augmentation einem anderen Medikament gesteigert werden [7, 8]. Eine Kombinations-/Augmentationstherapie kann insbesondere bei den Patientinnen und Patienten indiziert sein, die bereits eine teilweise Response auf die Initialtherapie zeigten und für die das Risiko besteht, die Response zu verlieren, wenn die Initialtherapie abgesetzt wird. Das Hinzufügen eines zweiten Antidepressivums zu einer bereits bestehenden Antidepressivabehandlung im Sinne einer Kombinationsbehandlung kann eine bessere Response hervorrufen als eine Monotherapie [9]. Sinnvolle Antidepressiva-Kombinationen basieren auf komplementären, synergistischen Wirkmechanismen [8]. In der stationär psychiatrisch-psychotherapeutischen Depressionsbehandlung besteht bei einem Großteil aller Patientinnen und Patienten die medikamentöse Therapie aus einer Kombinations- bzw. Augmentationsbehandlung [10], darunter am häufigsten Kombinationen bzw. Augmentationen aus einem Antidepressivum und einem Neuroleptikum oder einem Benzodiazepin.

Autor: M. Schmauss

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Der gesamte Artikel ist in der neuro aktuell 12/25 erschienen. Lesen Sie dort zur medikamentösen Kombinationsbehandlung und zu Augmentationstherapien, z.B. mit Schilddrüsen-Hormonen.